Otyłość a choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych

Nadwaga jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu kolan, na którą pacjent ma realny wpływ. Wiek, budowy kości czy przebytego urazu nie da się zmienić. Masę ciała tak, a badania pokazują, że nawet umiarkowana redukcja wyraźnie zmniejsza ból i poprawia sprawność.

Dlaczego nadwaga obciąża kolana

Przy chodzeniu na kolano działa siła kilkukrotnie większa niż masa ciała. Każdy kilogram mniej to około 4 kg mniejsze obciążenie stawu przy każdym kroku. Wzrost wskaźnika BMI o 5 punktów zwiększa ryzyko zwyrodnienia kolan o około jedną trzecią.

Pełna wersja: Dlaczego nadwaga obciąża kolana

W badaniu 142 osób z nadwagą lub otyłością i zwyrodnieniem kolan każdy utracony kilogram wiązał się ze zmniejszeniem siły działającej na kolano przy chodzeniu o około 4 kg (Messier 2005). Przy kilku tysiącach kroków dziennie różnica sumuje się do wielu ton.

W metaanalizie 21 badań wzrost BMI o 5 punktów zwiększał ryzyko zwyrodnienia kolan o 35%. Związek był silniejszy u kobiet niż u mężczyzn (Jiang 2012).

Nadwaga szczególnie szkodzi kolanom z zaburzoną osią kończyny, bo przeciążenie jednej części stawu sumuje się z większą masą ciała. Opisuję to w materiale Zaburzenia osi kończyn dolnych.

Otyłość to nie tylko ciężar

Tkanka tłuszczowa wydziela substancje podtrzymujące przewlekły stan zapalny. Dlatego nadwaga wiąże się także ze zwyrodnieniem stawów rąk, które nie dźwigają ciężaru ciała. Zwyrodnienie kolan u osoby z otyłością warto traktować jako część szerszego problemu metabolicznego.

Pełna wersja: Otyłość to nie tylko ciężar

W przeglądzie systematycznym 25 badań nadwaga wiązała się z mniej więcej dwukrotnie większym ryzykiem zwyrodnienia stawów rąk (Yusuf 2010). Stawy rąk nie przenoszą masy ciała, więc samo obciążenie mechaniczne nie tłumaczy tego związku.

W badaniu IDEA u osób, które schudły dzięki diecie, obniżyło się stężenie interleukiny 6, jednego ze wskaźników stanu zapalnego, w porównaniu z osobami, które tylko ćwiczyły (Messier 2013).

Jak prowadzę pacjenta z otyłością i bólem kolan. Poza oceną samego kolana oceniam zdrowie metaboliczne: glikemię, lipidy i skład ciała. Konsultację metaboliczną prowadzę sam i uzupełniam ją o konsultacje specjalistyczne. Współpracuję z dietetykiem, w razie potrzeby kieruję na konsultację kardiologiczną i prowadzę też leczenie farmakologiczne otyłości. Celem jest właściwa masa ciała, ale skupiam się na procesie: edukacji pacjenta i stopniowej poprawie, a nie na jednorazowym wyniku na wadze.

Co daje utrata masy ciała

Utrata ponad 5% masy ciała poprawia sprawność, a im większa redukcja, tym większa poprawa. Najlepsze efekty daje połączenie diety i ćwiczeń. Redukcję masy ciała u osób z nadwagą i zwyrodnieniem kolan zalecają wszystkie najważniejsze wytyczne.

Pełna wersja: Co daje utrata masy ciała

Ile trzeba schudnąć. W metaanalizie badań z losowym przydziałem sprawność wyraźnie się poprawiała, gdy masa ciała spadła o ponad 5% w ciągu około 20 tygodni (Christensen 2007). W programie, w którym uczestniczyło 1383 osób, poprawa była tym większa, im więcej uczestnicy schudli, a odczuwalna poprawa sprawności wymagała redukcji o co najmniej 7,7% (Atukorala 2016). Dla osoby ważącej 100 kg oznacza to około 8 kg.

Dieta razem z ćwiczeniami. W badaniu IDEA 454 osoby z nadwagą lub otyłością i zwyrodnieniem kolan przydzielono losowo do diety, ćwiczeń albo obu naraz. Po 18 miesiącach grupa dieta i ćwiczenia schudła średnio o 11% i miała mniejszy ból oraz lepszą sprawność niż osoby stosujące tylko dietę albo tylko ćwiczenia (Messier 2013).

Poza ośrodkiem badawczym efekt bywa mniejszy. Gdy podobny program przeniesiono do zwykłych warunków, uczestnicy schudli średnio o 8%, a różnica w bólu w porównaniu z grupą kontrolną była niewielka i jej znaczenie dla pacjenta pozostaje niepewne (Messier 2022). Wynik zależy od tego, jak bardzo uda się schudnąć i czy redukcja się utrzyma.

Chrząstka i zapobieganie. W obserwacji 640 osób z nadwagą przez 4 lata chrząstka kolana niszczyła się wolniej u osób, które schudły o 5–10%, i jeszcze wolniej u tych, które schudły o ponad 10% (Gersing 2017). W badaniu z Framingham kobiety, które w ciągu 10 lat schudły około 5 kg, miały o ponad połowę mniejsze ryzyko objawowego zwyrodnienia kolan (Felson 1992).

Wytyczne. Amerykańskie Kolegium Reumatologii zdecydowanie zaleca redukcję masy ciała u osób z nadwagą i zwyrodnieniem kolana lub biodra, obok ćwiczeń (Kolasinski 2020). Według OARSI ćwiczenia i redukcja masy ciała należą do podstawowego leczenia zwyrodnienia kolan (Bannuru 2019). Inne metody leczenia bez operacji opisuję w materiale o zastrzykach do kolana.

Leki w leczeniu otyłości

Leki z grupy analogów GLP-1 pomagają schudnąć osobom, którym nie udało się to samą dietą i ruchem. W badaniu u osób z otyłością i zwyrodnieniem kolan lek zmniejszał masę ciała i ból bardziej niż placebo. Odchudzanie, także lekami, wiąże się z ryzykiem utraty mięśni, dlatego trening siłowy i odpowiednia ilość białka są niezbędne.

Pełna wersja: Leki w leczeniu otyłości

W badaniu z losowym przydziałem 407 osób z otyłością (średnie BMI 40) i zwyrodnieniem kolan przez 68 tygodni przyjmowało semaglutyd raz w tygodniu albo placebo, obie grupy z dietą i zaleceniami aktywności. Po leku masa ciała spadła średnio o 13,7%, a po placebo o 3,2%. Ból zmniejszył się w obu grupach, ale wyraźnie bardziej po leku (Bliddal 2024). Badanie finansował producent leku. Z powodu działań niepożądanych, głównie ze strony przewodu pokarmowego, leczenie przerwało 6,7% osób przyjmujących lek i 3,0% przyjmujących placebo.

Badanie nie pokazuje, czy lek wpływa na kolano inaczej niż przez samą redukcję masy ciała. O tym, jak chronić mięśnie podczas odchudzania, piszę w materiale Utrata masy mięśniowej w leczeniu otyłości.

Kiedy proponuję leki. Analogi GLP-1 włączam wtedy, gdy sama zmiana stylu życia nie daje efektu albo gdy potrzebny jest szybki efekt. Warunkiem rozpoczęcia leczenia jest trening siłowy. W trakcie terapii kontroluję ilość białka w diecie i skład ciała, żeby redukcja dotyczyła tkanki tłuszczowej, a nie mięśni.

Otyłość a operacje kolana

Otyłość zwiększa ryzyko powikłań po operacjach kolana. Po wszczepieniu endoprotezy kolana u osób z otyłością częściej dochodzi do zakażenia i częściej potrzebna jest ponowna operacja. Redukcja masy ciała przed planowanym zabiegiem poprawia bezpieczeństwo leczenia.

Pełna wersja: Otyłość a operacje kolana

W metaanalizie 20 badań u osób z otyłością po endoprotezie kolana zakażenie występowało prawie dwa razy częściej, głębokie zakażenie wymagające operacji ponad dwa razy częściej, a wymiana lub usunięcie endoprotezy około 1,3 raza częściej (Kerkhoffs 2012).

Przy osteotomii zdrowie metaboliczne ma znaczenie dla zrostu kości. Dlatego u pacjentów z dużą otyłością, cukrzycą lub niedoborami pokarmowymi jestem bardzo ostrożny w kwalifikacji, o czym piszę w materiale o zaburzeniach osi kończyn. Endoprotezoplastyką stawów zajmuje się dr Karol Pałka: ortopediapalka.pl.

Redukcja masy ciała przed operacją. Nie mam jednego progu BMI, powyżej którego nie operuję. Każdą sytuację oceniam indywidualnie. Jeśli otyłość może zagrażać zdrowiu pacjenta po operacji, rekomenduję redukcję masy ciała przed zabiegiem i pomagam ją przeprowadzić.

Ograniczenia danych

• Związek nadwagi ze zwyrodnieniem stawów pochodzi głównie z badań obserwacyjnych. Pokazują silny i powtarzalny związek, ale nie mierzą bezpośrednio, ile zwyrodnienia u konkretnej osoby wynika z nadwagi.
• Dane o wolniejszym niszczeniu chrząstki po odchudzaniu i o zapobieganiu zwyrodnieniu są obserwacyjne. Osoby, które chudną, mogą różnić się od pozostałych także innymi zachowaniami.
• Badania z losowym przydziałem dotyczą głównie bólu i sprawności w okresie do 18 miesięcy. Nie ma badań pokazujących, że odchudzanie zmniejsza liczbę endoprotez kolana.
• Badanie leku z grupy analogów GLP-1 trwało 68 tygodni i finansował je producent. Nie wiadomo, jak długo utrzymuje się efekt po odstawieniu leku.

Najczęstsze pytania

Czy kolana mogą boleć od nadwagi? Tak. Nadwaga zwiększa obciążenie stawów i podtrzymuje stan zapalny, a u osób z nadwagą zwyrodnienie kolan występuje częściej i postępuje szybciej.

Ile trzeba schudnąć, żeby kolana mniej bolały? Poprawa jest zauważalna już po utracie około 5–10% masy ciała. Im większa redukcja, tym większa poprawa.

Czy po schudnięciu chrząstka się odbuduje? Nie. Zniszczona chrząstka się nie odbudowuje, ale odchudzanie może spowolnić jej dalsze niszczenie i zmniejszyć ból.

Czy z bolącymi kolanami mogę ćwiczyć? Tak. Ćwiczenia są podstawą leczenia zwyrodnienia kolan według wytycznych, a w połączeniu z dietą dają lepsze efekty niż sama dieta. Rodzaj i intensywność ćwiczeń warto dobrać do stanu stawów.

Czy leki na otyłość pomagają na ból kolan? W badaniu z losowym przydziałem lek z grupy analogów GLP-1 zmniejszał masę ciała i ból kolan bardziej niż placebo. Leki nie zastępują ruchu i treningu siłowego, które chronią mięśnie podczas odchudzania.

Źródła

1. Messier SP i wsp. Weight loss reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005;52(7):2026-32. PMID 15986358. doi:10.1002/art.21139
2. Jiang L i wsp. Body mass index and susceptibility to knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine. 2012;79(3):291-7. PMID 21803633. doi:10.1016/j.jbspin.2011.05.015
3. Yusuf E i wsp. Association between weight or body mass index and hand osteoarthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):761-5. PMID 19487215. doi:10.1136/ard.2008.106930
4. Messier SP i wsp. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(12):1263-73. PMID 24065013. doi:10.1001/jama.2013.277669
5. Christensen R i wsp. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2007;66(4):433-9. PMID 17204567. doi:10.1136/ard.2006.065904
6. Atukorala I i wsp. Is There a Dose-Response Relationship Between Weight Loss and Symptom Improvement in Persons With Knee Osteoarthritis? Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;68(8):1106-14. PMID 26784732. doi:10.1002/acr.22805
7. Messier SP i wsp. Effect of Diet and Exercise on Knee Pain in Patients With Osteoarthritis and Overweight or Obesity: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(22):2242-2251. PMID 36511925. doi:10.1001/jama.2022.21893
8. Gersing AS i wsp. Is Weight Loss Associated with Less Progression of Changes in Knee Articular Cartilage among Obese and Overweight Patients as Assessed with MR Imaging over 48 Months? Data from the Osteoarthritis Initiative. Radiology. 2017;284(2):508-520. PMID 28463057. doi:10.1148/radiol.2017161005
9. Felson DT i wsp. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med. 1992;116(7):535-9. PMID 1543306. doi:10.7326/0003-4819-116-7-535
10. Kolasinski SL i wsp. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220-233. PMID 31908163. doi:10.1002/art.41142
11. Bannuru RR i wsp. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-1589. PMID 31278997. doi:10.1016/j.joca.2019.06.011
12. Bliddal H i wsp. Once-Weekly Semaglutide in Persons with Obesity and Knee Osteoarthritis. N Engl J Med. 2024;391(17):1573-1583. PMID 39476339. doi:10.1056/NEJMoa2403664
13. Kerkhoffs GM i wsp. The influence of obesity on the complication rate and outcome of total knee arthroplasty: a meta-analysis and systematic literature review. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(20):1839-44. PMID 23079875. doi:10.2106/JBJS.K.00820