Tylne nachylenie plateau kości piszczelowej (posterior tibial slope) a niewydolność rekonstrukcji ACL

Większość osób słyszy o nachyleniu kości piszczelowej dopiero po drugim zerwaniu ACL. Tymczasem kształt kości jest jednym z ważniejszych czynników, od których zależy, jak duża siła działa na więzadło i przeszczep. Ten materiał opisuje, co wiadomo o nachyleniu kości piszczelowej, jak się je mierzy i kiedy ma znaczenie dla leczenia.

Czym jest nachylenie kości piszczelowej

Na zdjęciu kolana z boku widać, że powierzchnia stawowa kości piszczelowej nie jest pozioma, tylko opada ku tyłowi. Ten kąt to tylne nachylenie (posterior tibial slope). Pod obciążeniem kość udowa „zsuwa się” po tej powierzchni, a kość piszczelowa przesuwa się do przodu. ACL hamuje ten ruch, więc im większe nachylenie, tym większa siła działa na więzadło.

Pełna wersja: Czym jest nachylenie kości piszczelowej

Nachylenie mierzy się osobno dla przyśrodkowej i bocznej części kości piszczelowej, bo mogą się różnić. Wiele prac wskazuje, że szczególne znaczenie dla stabilności rotacyjnej i przeszczepu ma nachylenie boczne.

W metaanalizie 24 badań obejmujących 6335 kolan każdy dodatkowy stopień bocznego nachylenia zwiększał szansę zerwania przeszczepu o około 15%. Różnice w nachyleniu przyśrodkowym były mniejsze i mniej spójne (Murphy 2025).

Nachylenie a zerwanie przeszczepu

Metaanalizy zgodnie pokazują, że osoby z zerwanym przeszczepem ACL mają większe nachylenie kości piszczelowej niż osoby z udaną rekonstrukcją. U pacjentów z nachyleniem 12° lub większym ryzyko kolejnego zerwania było kilkukrotnie większe, szczególnie u młodych osób.

Pełna wersja: Nachylenie a zerwanie przeszczepu

W metaanalizie 15 badań osoby z niewydolnym przeszczepem miały istotnie większe nachylenie zarówno w zdjęciach RTG, jak i w rezonansie (Duerr 2023). W innej metaanalizie średnie boczne nachylenie wynosiło 9,6° u osób z zerwanym przeszczepem, 7,1° u osób z pierwszym zerwaniem ACL i 5,6° u osób z nieuszkodzonym ACL (Dean 2022).

U pacjentów z nachyleniem 12° lub większym ryzyko kolejnego zerwania ACL wzrastało pięciokrotnie, a takie zerwanie wystąpiło u 59% z nich w ciągu 15 lat (Webb 2013). U nastolatków z takim nachyleniem przeszczep przetrwał 20 lat tylko u 22% (Salmon 2018).

W pracy z ośrodka w Lyonie, obejmującej 585 pacjentów z wysokim ryzykiem obserwowanych co najmniej 6 lat, najmniej zerwań było przy nachyleniu 5–9°. Powyżej 11–12° ryzyko pozostawało wysokie także wtedy, gdy do rekonstrukcji dodano tenodezę boczną (Pineda 2026). Tenodeza boczna zmniejsza ryzyko zerwania, ale nie zastępuje korekcji dużego nachylenia. Więcej w materiale o tenodezie bocznej.

Jak się mierzy nachylenie

Nachylenie mierzy się na bocznym zdjęciu RTG albo w rezonansie. Wyniki obu metod nie są wymienne: rezonans daje zwykle wartości o kilka stopni mniejsze. Dlatego przy podawaniu granic, np. 12°, ważne jest, jaką metodą mierzono.

Pełna wersja: Jak się mierzy nachylenie

W jednym z badań rezonans zaniżał nachylenie średnio o 3,3° w porównaniu ze zdjęciem RTG, przy dobrej powtarzalności obu metod (Bi 2026). Na zdjęciu RTG wynik zależy od tego, jak długi odcinek kości piszczelowej jest widoczny, bo od niego zależy wyznaczenie osi kości.

W międzynarodowym konsensusie 46 ekspertów uzgodniono, że do planowania osteotomii mierzy się nachylenie przyśrodkowe. Nie udało się uzgodnić rodzaju zdjęcia ani granicy, od której nachylenie uznaje się za nieprawidłowe (Wackerle 2025).

Jak oceniam nachylenie. Temat omawiam szczegółowo na swoim szkoleniu „Posterior tibial slope jako kluczowy czynnik niepowodzeń rekonstrukcji ACL”. Nachylenie mierzę na bocznym zdjęciu RTG i zawsze oceniam je razem z przesunięciem kości piszczelowej do przodu względem kości udowej, mierzonym na pełnym bocznym zdjęciu kości piszczelowej w obciążeniu, przy zgięciu kolana o 30°. Pomiary w rezonansie są możliwe, ale ich wartości różnią się od RTG, więc nie można stosować do nich tych samych granic.

Nachylenie przyśrodkowe i boczne mogą się u tej samej osoby wyraźnie różnić i słabo ze sobą korelują, a u kobiet nachylenie jest średnio większe (Hashemi 2008). Różnić się mogą też oba kolana: w badaniu 187 osób po zerwaniu ACL i dobranej grupy kontrolnej nachylenie było zwykle większe w lewym kolanie i w kolanie z uszkodzonym ACL (Tensho 2023). Dlatego mierzę nachylenie w kolanie, które leczę, a nie zakładam, że jest takie samo jak w drugim.

Osteotomia zmniejszająca nachylenie

Przy dużym nachyleniu i niewydolności przeszczepu rozważa się osteotomię zmniejszającą nachylenie, wykonywaną zwykle razem z rekonstrukcją rewizyjną. W przeglądach badań poprawiała stabilność i sprawność kolana. Dane pochodzą jednak z serii przypadków bez grupy porównawczej.

Pełna wersja: Osteotomia zmniejszająca nachylenie

W metaanalizie osteotomia zmniejszająca nachylenie wykonana razem z rekonstrukcją rewizyjną poprawiała stabilność i wyniki czynnościowe (Abbasian 2026). Najczęstszym wskazaniem do takiej osteotomii było zerwanie przeszczepu przy nachyleniu 12° lub większym (Vivekanantha 2025).

Według konsensusu ekspertów celem korekcji jest nachylenie 5–7°, a osteotomię i rekonstrukcję rewizyjną wykonuje się zwykle w jednym zabiegu (Wackerle 2025).

Moje stanowisko. Decyzję o osteotomii podejmuję na podstawie kilku parametrów naraz, m.in. przesunięcia kości piszczelowej do przodu, przeprostu i stanu łąkotek. Granicę 12° mam na uwadze, ale nie traktuję jej jako sztywnego progu. Przy nachyleniu powyżej 16° nie wykonałbym rewizji bez korekty nachylenia. Badania pochodzą z serii przypadków i nie wyznaczają jednej granicy, dlatego jest to stanowisko kliniczne, a nie reguła. Więcej w materiale Niewydolność przeszczepu ACL i rekonstrukcja rewizyjna.

Próg ryzyka to nie próg operacyjny. Na szkoleniu podkreślam, że wartość 12° oznacza większe ryzyko, ale nie automatyczne wskazanie do osteotomii. Europejski konsensus ESSKA z 2022 roku zaleca rozważenie osteotomii zmniejszającej nachylenie u pacjentów po nieudanej rekonstrukcji, gdy nachylenie na bocznym zdjęciu RTG wynosi co najmniej 12°. Wskazanie jest silniejsze przy przesunięciu kości piszczelowej do przodu o ponad 5 mm na zdjęciu w staniu na jednej nodze, po kilku nieudanych rekonstrukcjach i przy uszkodzeniu tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej. Przeprost kolana może być przeciwwskazaniem (Condello 2023). W badaniu dopasowanych grup pacjentów po rekonstrukcji rewizyjnej nachylenie przyśrodkowe co najmniej 14° na RTG wiązało się z wielokrotnie większym ryzykiem ponownego niepowodzenia, choć przedział ufności był bardzo szeroki (Duerr 2023).

Pierwsza rekonstrukcja. Przy pierwszej rekonstrukcji ACL osteotomię zmniejszającą nachylenie rozważam rzadko, głównie przy bardzo dużych wartościach, rzędu 15–17°.

Ryzyko i ograniczenia. Osteotomia jest dużym zabiegiem kostnym. Możliwe powikłania to m.in. sztywność stawu, opóźniony zrost lub brak zrostu, nadmierna korekcja i obniżenie rzepki. Nadmierna korekcja może sprzyjać przeprostowi kolana, przeciążeniu więzadła krzyżowego tylnego i bólom w stawie rzepkowo-udowym. Brakuje badań z losowym przydziałem, a obserwacje są krótkie. Dlatego celem jest nachylenie 5–7°, a nie maksymalna korekcja.

Nie tylko płaszczyzna strzałkowa. Ten sam konsensus zaleca osteotomię korygującą oś w płaszczyźnie czołowej przy szpotawości lub koślawości co najmniej 5°, gdy towarzyszy im wczesne zwyrodnienie, uszkodzenie chrząstki lub objawowy niedobór łąkotki, a także przy niewydolności więzadeł (Condello 2023). Więcej w materiale Zaburzenia osi kończyn dolnych.

Ograniczenia danych

• Związek nachylenia z zerwaniem przeszczepu pochodzi z badań obserwacyjnych. Pokazuje ryzyko, ale nie dowodzi, że korekcja u każdego pacjenta zapobiegnie zerwaniu.
• Badania używają różnych metod pomiaru (RTG, rezonans, tomografia), więc granice nie przenoszą się wprost między metodami.
• Nie ma badań z losowym przydziałem porównujących rewizję z osteotomią i bez niej.
• Proponowane klasyfikacje ryzyka oparte na nachyleniu są wstępne i wymagają potwierdzenia.

Najczęstsze pytania

Jakie nachylenie jest prawidłowe? U osób z nieuszkodzonym ACL średnie nachylenie wynosi około 5–7°. Nie ma jednej granicy normy, a wynik zależy od metody pomiaru.

Czy duże nachylenie oznacza, że zerwę ACL? Nie. Zwiększa ryzyko, ale większość osób z dużym nachyleniem nigdy nie zrywa ACL. Znaczenie ma przede wszystkim przy planowaniu rekonstrukcji, zwłaszcza rewizyjnej.

Czy osteotomia zmniejszająca nachylenie jest konieczna przy każdej rewizji? Nie. Rozważa się ją przy dużym nachyleniu, zwłaszcza po kolejnych zerwaniach przeszczepu. Decyzja zależy od kilku parametrów, a nie tylko od jednej liczby.

Źródła

1. Murphy T i wsp. The ALPS classification: Predicting ACL graft failure based on deviation from mean posterior tibial slope. A systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025 (online przed drukiem). PMID 41243400. doi:10.1002/ksa.70155
2. Duerr R i wsp. Elevated Posterior Tibial Slope Is Associated With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Failures: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy. 2023;39(5):1299-1309.e6. PMID 36690305. doi:10.1016/j.arthro.2022.12.034
3. Dean RS i wsp. Posterior Tibial Slope in Patients With Torn ACL Reconstruction Grafts Compared With Primary Tear or Native ACL: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2022;10(4):23259671221079380. PMID 35425846. doi:10.1177/23259671221079380
4. Webb JM i wsp. Posterior tibial slope and further anterior cruciate ligament injuries in the anterior cruciate ligament-reconstructed patient. Am J Sports Med. 2013;41(12):2800-4. PMID 24036571. doi:10.1177/0363546513503288
5. Salmon LJ i wsp. 20-Year Outcomes of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Hamstring Tendon Autograft: The Catastrophic Effect of Age and Posterior Tibial Slope. Am J Sports Med. 2018;46(3):531-543. PMID 29244525. doi:10.1177/0363546517741497
6. Pineda T i wsp. Association Between Posterior Tibial Slope and Graft Survival in High-Risk Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Lateral Extra-articular Tenodesis. Am J Sports Med. 2026. doi:10.1177/03635465261439932
7. Bi AS i wsp. Increased Posterior Tibial Slope Correlates With Greater Odds of Reoperation and Failure After Meniscal Allograft Transplantation. Am J Sports Med. 2026;54(8):1867-1878. PMID 42003261. doi:10.1177/03635465261438142
8. Wackerle AM i wsp. Assessment and surgical correction of posterior tibial slope in revision anterior cruciate ligament surgery: An international expert Delphi consensus statement. J ISAKOS. 2025;13:100900. PMID 40446928. doi:10.1016/j.jisako.2025.100900
9. Abbasian M i wsp. Slope-Reducing Osteotomy Accompanied by Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Improves Knee Stability and Function: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy. 2026;42(6):1062-1078. PMID 42163474. doi:10.1002/arj.70223
10. Vivekanantha P i wsp. The Commonest Indication for Performing a Slope-Reducing Osteotomy With an Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Is Graft Failure With a Posterior Tibial Slope of 12° or Greater. Arthroscopy. 2025;41(10):4346-4356. PMID 40286998. doi:10.1016/j.arthro.2025.04.028
11. Hashemi J i wsp. The geometry of the tibial plateau and its influence on the biomechanics of the tibiofemoral joint. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(12):2724-34. PMID 19047719. doi:10.2106/JBJS.G.01358
12. Tensho K i wsp. Does posterior tibial slope laterality exist? A matched cohort study between ACL-injured and non-injured knees. J Exp Orthop. 2023;10(1):132. PMID 38057689. doi:10.1186/s40634-023-00702-z
13. Condello V i wsp. Management of anterior cruciate ligament revision in adults: the 2022 ESSKA consensus: part II, surgical strategy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023;31(11):4652-4661. PMID 37700168. doi:10.1007/s00167-023-07550-5
14. Duerr RA i wsp. Association of Elevated Posterior Tibial Slope With Revision Anterior Cruciate Ligament Graft Failure in a Matched Cohort Analysis. Am J Sports Med. 2023;51(1):38-48. PMID 36412535. doi:10.1177/03635465221134806