Niewydolność przeszczepu ACL i rekonstrukcja rewizyjna

W przeglądzie systematycznym 19 badań ponowne uszkodzenie przeszczepu w tym samym kolanie dotyczyło około 7% operowanych, a kolejne 8% zrywało ACL w drugim kolanie. U osób poniżej 25. roku życia, które wróciły do sportu, łączne ryzyko kolejnego zerwania wynosiło 23% (Wiggins 2016).

W obserwacji 200 pacjentów prowadzonej przez 20 lat co trzeci miał kolejne uszkodzenie ACL, w operowanym albo w drugim kolanie. Przeszczep przetrwał 20 lat u 86% dorosłych i u 61% osób operowanych przed 19. rokiem życia (Salmon 2018).

Typowy przebieg to skręt kolana, uczucie przeskoczenia i obrzęk w ciągu kilku godzin. Część pacjentów nie pamięta jednego zdarzenia. Opisują za to kolano, które od miesięcy „ucieka” przy zmianie kierunku, nie pozwala zaufać nodze na boisku albo puchnie po treningu. Taki przebieg bywa sygnałem rozciągniętego lub źle pracującego przeszczepu, nawet gdy na rezonansie widać jego ciągłość.

O tym, czy kolano jest stabilne, rozstrzyga badanie kliniczne: test Lachmana i test pivot shift, porównane z drugim kolanem.

W dużym wieloośrodkowym badaniu MARS chirurdzy wykonujący rekonstrukcję rewizyjną ocenili przyczynę niepowodzenia u 460 pacjentów. Nowy uraz uznano za jedyną przyczynę w 32% przypadków, błąd techniczny w 24%, przyczynę biologiczną (przeszczep się nie wgoił) w 7%. Najczęściej, w 37%, działało kilka czynników naraz (MARS 2010). Ocena przyczyny była tu opinią chirurga, a nie pomiarem, więc te proporcje traktuję jako orientacyjne.

Młody wiek i sporty z pivotem. Ryzyko jest najwyższe u nastolatków i młodych dorosłych, którzy wracają do piłki nożnej, koszykówki, piłki ręcznej czy narciarstwa. Potwierdza to metaanaliza czynników ryzyka obejmująca kilkadziesiąt badań (Zhao 2023).

Zbyt wczesny powrót do sportu. W prospektywnym badaniu 106 sportowców po pierwszej rekonstrukcji ryzyko ponownego urazu spadało o 51% z każdym miesiącem opóźnienia powrotu do sportu, aż do 9. miesiąca po operacji. Mniejsza różnica siły mięśnia czworogłowego między nogami też wiązała się z mniejszym ryzykiem (Grindem 2016). Badanie dotyczyło pierwszej rekonstrukcji i było niewielkie, ale jego wnioski są spójne z innymi danymi.

Nachylenie kości piszczelowej (posterior tibial slope). Powierzchnia stawowa kości piszczelowej jest nachylona do tyłu. Im większe nachylenie, tym silniej kość piszczelowa przesuwa się do przodu pod obciążeniem i tym większa siła działa na przeszczep. U pacjentów z nachyleniem 12° lub większym ryzyko kolejnego zerwania ACL wzrastało pięciokrotnie, a takie zerwanie wystąpiło u 59% z nich w ciągu 15 lat (Webb 2013). U nastolatków z takim nachyleniem przeszczep przetrwał 20 lat tylko u 22% (Salmon 2018). W najnowszej pracy z ośrodka w Lyonie, obejmującej 585 pacjentów obserwowanych co najmniej 6 lat, najmniej zerwań było przy nachyleniu 5–9°, a powyżej 11–12° ryzyko było wysokie także wtedy, gdy do rekonstrukcji dodano tenodezę boczną (Pineda 2026).

Niestabilność rotacyjna. ACL odpowiada głównie za stabilność do przodu, a struktury po zewnętrznej stronie kolana pomagają kontrolować rotację. Gdy rotacja nie jest opanowana, przeszczep pracuje ponad siły. W randomizowanym badaniu STABILITY, obejmującym 618 osób do 25. roku życia z wysokim ryzykiem, dodanie tenodezy bocznej do rekonstrukcji z przeszczepu ze ścięgien zginaczy zmniejszyło liczbę zerwań przeszczepu z 11% do 4% w ciągu dwóch lat (Getgood 2020). Więcej o tym zabiegu w materiale o tenodezie bocznej.

Rodzaj przeszczepu. Przeszczepy od dawcy (allogeniczne) zawodzą częściej niż własne. Wśród przeszczepów własnych dane są mniej jednoznaczne. W metaanalizie pacjentów do 25. roku życia przeszczep ze ścięgien zginaczy zerwał się u 11,1%, a z więzadła rzepki (BTB) u 5,1% (Petit 2026). W innej metaanalizie, obejmującej sportowców w różnym wieku, różnicy między tymi przeszczepami nie było (Connors 2025).

Łąkotki i chrząstka. Łąkotka przyśrodkowa pomaga ACL hamować przesuw kości piszczelowej. Jej brak lub nienaprawione uszkodzenie zwiększa obciążenie przeszczepu. W badaniu MARS uszkodzenie łąkotki lub chrząstki stwierdzono u 90% pacjentów operowanych rewizyjnie (MARS 2010).

Położenie kanałów w kości. Przeszczep przechodzi przez kanały wywiercone w kości udowej i piszczelowej. Jeśli kanał leży poza miejscem naturalnego przyczepu ACL, przeszczep pracuje w innym kierunku niż własne więzadło i może się rozciągać albo zrywać przy mniejszym urazie.

Celem badań przed rewizją jest odpowiedź na pytanie, co trzeba zmienić, żeby druga rekonstrukcja miała lepsze warunki niż pierwsza.

• Badanie kliniczne obu kolan: stabilność do przodu i rotacyjna, zakres ruchu, przeprost, stan więzadeł pobocznych.
• Rezonans magnetyczny, zawsze. Pokazuje przeszczep, łąkotki, chrząstkę i pozostałe więzadła.
• RTG całych kończyn dolnych na stojąco, do oceny osi kończyny.
• RTG boczne kolana z co najmniej 15 cm podudzia. Na krótszym zdjęciu pomiar nachylenia kości piszczelowej bywa niedokładny.
• Tomografia komputerowa tylko w wybranych sytuacjach, np. gdy operację planuje się z indywidualnymi przymiarami drukowanymi na podstawie badania (PSI).
• Opis poprzedniej operacji, jeśli jest dostępny: rodzaj przeszczepu, sposób mocowania, zabiegi na łąkotkach.

Żadne z tych badań samo nie przesądza o planie. O sposobie operacji decyduje ich połączenie z badaniem klinicznym i z Twoimi potrzebami: inaczej planuje się rewizję u zawodnika wracającego do piłki nożnej, a inaczej u osoby, która chce bezpiecznie chodzić po górach.

Gdy stare kanały są dobrze położone albo nowe można wywiercić obok nich, rekonstrukcję rewizyjną wykonuje się w jednym zabiegu. Tak jest dziś w większości przypadków.

Leczenie dwuetapowe wybieram, gdy kanały są wyraźnie poszerzone i nie da się dobrać przeszczepu, który się w nich wgoi, albo gdy wiem, że stare kanały nie pozwolą skutecznie zablokować przeszczepu. W pierwszym etapie oczyszcza się kanały i wypełnia je przeszczepem kostnym, a nową rekonstrukcję wykonuje po jego wgojeniu. Kompromis w tej sytuacji może oznaczać kolejne niepowodzenie.

Ostateczna decyzja często zapada w trakcie operacji, gdy widać rzeczywisty stan kanałów. Dlatego przed zabiegiem rozmawiamy o tym, że operacja może zakończyć się na pierwszym etapie.

W przeglądzie systematycznym 13 badań najczęstszymi wskazaniami do leczenia dwuetapowego były złe położenie i poszerzenie kanałów, a za granicę zwykle przyjmowano szerokość kanału 10–14 mm. Przerwa między etapami wynosiła od około 5 miesięcy do ponad roku (Gopinatth 2023). Wyniki pacjentów po obu etapach poprawiały się, choć badania były małe i bez grupy porównawczej.

Przeszczep. W kohorcie MARS, obejmującej ponad 1200 pacjentów operowanych rewizyjnie, przeszczep własny wiązał się z 2,78 razy mniejszym ryzykiem ponownego zerwania w ciągu dwóch lat (MARS 2014). Po sześciu latach przeszczep zerwał się u 3,5% osób z przeszczepem własnym i u 8,4% z przeszczepem od dawcy (Wright 2021). Wybór przeszczepu jest indywidualny: zależy m.in. od tego, co wykorzystano przy pierwszej operacji, od szerokości kanałów i od sportu, do którego wracasz.

Tenodeza boczna. W rekonstrukcjach rewizyjnych dodatkowy zabieg po zewnętrznej stronie kolana wiązał się z rzadszymi niepowodzeniami. W metaanalizie 8 badań porównawczych ryzyko niepowodzenia było o 54% mniejsze, bez wzrostu liczby powikłań (Grassi 2024). Podobny kierunek pokazała metaanaliza 10 badań (Boksh 2024). W rewizjach nie ma jeszcze badań z losowym przydziałem, więc część różnicy może wynikać z tego, komu chirurdzy taki zabieg proponowali.

Osteotomia zmniejszająca nachylenie kości piszczelowej. Przy dużym nachyleniu i niepowodzeniu rekonstrukcji koryguje się kształt kości piszczelowej: chirurg wycina z jej przedniej części klin kostny, zmniejszając nachylenie średnio o około 8° (Abbasian 2026). Niepowodzenie rekonstrukcji przy nachyleniu co najmniej 12° jest najczęstszym wskazaniem do tej operacji opisywanym w literaturze. W zebranych seriach przypadków ponowne zerwanie wystąpiło u 0–13% pacjentów, a najczęstsze problemy po zabiegu to przeprost kolana i dolegliwości od płytki stabilizującej kość, czasem wymagające jej usunięcia (Vivekanantha 2025).

Decyzję o osteotomii podejmuję na podstawie kilku parametrów naraz, m.in. przesunięcia kości piszczelowej do przodu, przeprostu i stanu łąkotek. Granicę 12° mam na uwadze, ale nie traktuję jej jako sztywnego progu. Przy nachyleniu powyżej 16° nie wykonałbym rewizji bez korekty nachylenia. To moje stanowisko kliniczne: badania pochodzą z serii przypadków bez grupy kontrolnej i nie wyznaczają jednej granicy. Więcej w materiale o nachyleniu kości piszczelowej.

Łąkotki. Jeśli to możliwe, uszkodzoną łąkotkę się zszywa, bo jej zachowanie chroni nowy przeszczep i chrząstkę.

W najnowszej metaanalizie 52 badań, obejmującej 3814 pacjentów, do sportu wróciło 77,8% operowanych, a do poziomu sprzed urazu 48,2%. Średni czas powrotu wynosił około 9 miesięcy. Najczęstszym powodem rezygnacji lub obniżenia poziomu był strach przed kolejnym urazem (28%), dopiero potem ból (12%) i niestabilność (7%). Gorzej wracali pacjenci z większym uszkodzeniem chrząstki (Gopinatth 2026). Wcześniejsza metaanaliza dała bardzo podobny obraz: do sportu wraca około 85%, a do dawnego poziomu około połowy (Grassi 2015).

Ryzyko kolejnego zerwania po rewizji jest wyższe niż po pierwszej rekonstrukcji. W badaniach na sportowcach wynosiło od 0 do 20% (Glogovac 2019), a w dużej kohorcie MARS 5,8% w ciągu 6 lat (Wright 2021). Trzecia rekonstrukcja nadal może przywrócić stabilność, ale powrót do sportu na dawnym poziomie po niej jest rzadki (Olson 2024).

Rehabilitacja po rekonstrukcji rewizyjnej trwa zwykle dłużej niż po pierwszej, szczególnie gdy wykonano osteotomię albo leczenie dwuetapowe. O powrocie do sportu decydują kryteria: siła mięśnia czworogłowego w porównaniu z drugą nogą, testy skoków, kontrola ruchu przy zmianie kierunku i gotowość psychiczna. Kalendarz jest tylko jednym z elementów. Dane z pierwszych rekonstrukcji wskazują, że powrót do sportów z pivotem przed 9. miesiącem wyraźnie zwiększa ryzyko ponownego urazu (Grindem 2016).

Strach przed kolejnym urazem jest najczęstszą przeszkodą w powrocie. Warto o nim mówić wprost z fizjoterapeutą i lekarzem, bo da się go stopniowo zmniejszać przez trening w coraz trudniejszych warunkach.

Nie każdy wymaga rewizyjnego zabiegu. Ponowną rekonstrukcję odradzam albo proponuję odłożyć, gdy:

• kolano nie ucieka w codziennym życiu i przy aktywności, którą wykonujesz,
• aktywność jest spokojna i nie obejmuje sportów z gwałtowną zmianą kierunku,
• w stawie jest już zaawansowane zwyrodnienie, którego rewizja nie zatrzyma,
• wiek i oczekiwania pacjenta nie uzasadniają dużej operacji i długiej rehabilitacji,
• operacja wypadałaby w środku sezonu, a kolano pozwala go bezpiecznie dokończyć.

W takich sytuacjach rozsądną drogą bywa rehabilitacja, wzmocnienie mięśni i zmiana dyscypliny sportu. Kolano niestabilne, które wielokrotnie się podwija, uszkadza jednak łąkotki i chrząstkę, co przyspiesza zwyrodnienie. Dlatego decyzję o rezygnacji z operacji warto co jakiś czas sprawdzać.