Resztkowa niestabilność kolana po rekonstrukcji ACL

Po rekonstrukcji ACL pacjent oczekuje stabilnego kolana. Gdy po kilku miesiącach lub latach kolano zaczyna uciekać albo jest niestabilne, pojawia się pytanie, czy przeszczep się zerwał, rozciągnął, czy przyczyna leży gdzie indziej. Ten materiał wyjaśnia, co może oznaczać niestabilne kolano po operacji i jak szuka się przyczyny.

Luz w badaniu a niestabilność

Lekarz może stwierdzić w badaniu niewielki luz kolana, który pacjentowi zupełnie nie przeszkadza. Z kolei pacjent może czuć niestabilność przy niewielkim luzie. Najlepiej z odczuciem pacjenta wiąże się test pivot shift, który ocenia niestabilność rotacyjną kolana, czyli to, co dzieje się przy ruchach skrętnych.

Pełna wersja: Luz w badaniu a niestabilność

W badaniu pacjentów po rekonstrukcji ACL pomiar przednio-tylnego luzu aparatem i test Lachmana nie wiązały się z objawami ani z oceną sprawności. Wynik testu pivot shift wiązał się natomiast z uciekaniem kolana, trudnością przy zmianach kierunku i skrętach, poziomem sportu i zadowoleniem (Kocher 2004). Pivot shift jest najbardziej swoistym testem klinicznym niestabilności rotacyjnej kolana po uszkodzeniu ACL (Tanaka 2012).

W przeglądzie badań z losowym przydziałem po rekonstrukcji ACL wynik testu pivot shift zgadzał się z końcowym wynikiem czynnościowym w 85% badań, w których go oceniano (Ayeni 2012).

Najczęstsze przyczyny

Najczęstszą przyczyną niewydolności przeszczepu jest nowy uraz. Drugą są błędy techniczne, przede wszystkim nieprawidłowe położenie kanału w kości udowej. Do tego dochodzą czynniki biologiczne, budowa kolana i nieleczone uszkodzenia innych struktur. Często przyczyn jest kilka naraz.

Pełna wersja: Najczęstsze przyczyny

Uraz i błędy techniczne. W metaanalizie 39 badań obejmujących 6578 niewydolności przeszczepu nowy uraz odpowiadał za 40% przypadków, błędy techniczne za 34%, a przyczyny biologiczne za 11%. Najczęstszym błędem technicznym było nieprawidłowe położenie kanału w kości udowej, ponad dwukrotnie częściej niż w kości piszczelowej (Li 2023). Inny przegląd systematyczny potwierdził, że uraz i położenie kanału udowego to najczęstsze przyczyny, a błędy techniczne częściej zdarzały się przy starszej technice przezpiszczelowej (Vermeijden 2020). W amerykańskiej grupie MARS najczęstszą przyczyną było połączenie kilku czynników (MARS 2010).

Budowa kolana. Duże nachylenie powierzchni stawowej kości piszczelowej do tyłu (posterior tibial slope) zwiększa siłę działającą na przeszczep. Przy nachyleniu 12° lub większym ryzyko kolejnego zerwania ACL było kilkukrotnie większe (Webb 2013, Salmon 2018). Opisuję to w materiale o nachyleniu kości piszczelowej.

Uogólniona wiotkość stawów. W metaanalizie 13 badań osoby z uogólnioną wiotkością stawów miały po rekonstrukcji częściej dodatni test Lachmana i test pivot shift oraz nieco gorsze wyniki czynnościowe. Różnica w odsetku zerwań przeszczepu (9,2% wobec 6,1%) nie była istotna statystycznie (Za 2026).

Struktury boczne i łąkotki. Kolano stabilizuje nie tylko ACL. Nieleczone uszkodzenie struktur bocznych i tylno-bocznych kolana jest znaną przyczyną niewydolności przeszczepu. Na stabilność wpływają też łąkotki, dlatego ich stan ocenia się przy każdej niestabilności. Opisuję to w materiale Zerwane ACL i uszkodzona łąkotka.

Jak szuka się przyczyny

Ocena zaczyna się od rozmowy i badania: kiedy kolano zaczęło uciekać, czy był nowy uraz, jak zachowuje się w testach. Rezonans pokazuje przeszczep, łąkotki i chrząstkę. Zdjęcia RTG pokazują położenie kanałów i nachylenie kości piszczelowej, a tomografia pozwala dokładnie ocenić kanały przed ewentualną operacją rewizyjną.

Pełna wersja: Jak szuka się przyczyny

Celem diagnostyki jest nie tylko stwierdzenie, że przeszczep jest niewydolny, ale zrozumienie dlaczego. Bez usunięcia przyczyny kolejna rekonstrukcja może skończyć się tak samo. Badania, które zlecam przed rekonstrukcją rewizyjną, opisuję w materiale Niewydolność przeszczepu ACL i rekonstrukcja rewizyjna.

Jak badam niestabilność. Niestabilność oceniam przede wszystkim klinicznie, głównie testem Lachmana i testem pivot shift, który ocenia niestabilność rotacyjną. Jeśli mam wątpliwości, uzupełniam badanie pomiarem przesunięcia kości piszczelowej aparatem typu KT-1000.

Co dalej

Nie każdy luz stwierdzony w badaniu wymaga operacji. Gdy kolano jest stabilne w codziennym życiu i sporcie, wystarczy często dalsza rehabilitacja i obserwacja. Gdy kolano ucieka, rozważa się rekonstrukcję rewizyjną, często z dodatkową tenodezą boczną, a czasem z korekcją nachylenia kości piszczelowej.

Pełna wersja: Co dalej

W badaniu z losowym przydziałem STABILITY u młodych pacjentów z wysokim ryzykiem dodanie tenodezy bocznej do rekonstrukcji ACL zmniejszyło liczbę zerwań przeszczepu z 11% do 4% i zmniejszyło resztkową niestabilność rotacyjną po 2 latach (Getgood 2020). Więcej w materiale o tenodezie bocznej.

Kiedy proponuję rewizję. Rekonstrukcję rewizyjną proponuję wtedy, gdy pacjent ma objawową, klinicznie potwierdzoną niestabilność i rzeczywistą potrzebę operacji. Taką potrzebą jest np. niestabilność, która pogarsza stan kolana i prowadzi do uszkadzania kolejnych struktur, takich jak łąkotki i chrząstka, albo uniemożliwia uprawianie sportu. Sam wynik badania lub obrazu bez objawów nie jest dla mnie wskazaniem do rewizji.

Ograniczenia danych

• Przyczyny niewydolności przeszczepu przypisuje zwykle chirurg wykonujący rewizję, co jest oceną subiektywną. Proporcje różnią się między krajami i okresami.
• Dane o wpływie uogólnionej wiotkości stawów i budowy kolana pochodzą z badań obserwacyjnych.
• Pomiar luzu aparatem i ocena testu pivot shift zależą od badającego, co utrudnia porównania między badaniami.

Najczęstsze pytania

Czy niestabilne kolano po rekonstrukcji oznacza, że przeszczep się zerwał? Nie zawsze. Przeszczep może być zerwany, rozciągnięty albo prawidłowy, a niestabilność może wynikać z uszkodzenia innych struktur. Rozstrzyga badanie kliniczne i obrazowe.

Czy przeszczep może się rozciągnąć bez urazu? Tak. Przy nieprawidłowym położeniu kanałów, dużym nachyleniu kości piszczelowej lub nieleczonych uszkodzeniach innych struktur przeszczep może stopniowo stawać się niewydolny.

Czy niestabilne kolano trzeba operować? Nie każde. Decyzja zależy od tego, czy kolano ucieka w codziennych czynnościach i w sporcie, a nie tylko od wyniku badania.

Źródła

1. Kocher MS i wsp. Relationships between objective assessment of ligament stability and subjective assessment of symptoms and function after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2004;32(3):629-34. PMID 15090377. doi:10.1177/0363546503261722
2. Ayeni OR i wsp. Pivot shift as an outcome measure for ACL reconstruction: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(4):767-77. PMID 22218828. doi:10.1007/s00167-011-1860-y
3. Li X i wsp. Failure modes after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Int Orthop. 2023;47(3):719-734. PMID 36642768. doi:10.1007/s00264-023-05687-z
4. Vermeijden HD i wsp. Trauma and femoral tunnel position are the most common failure modes of anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(11):3666-3675. PMID 32691095. doi:10.1007/s00167-020-06160-9
5. MARS Group (Wright RW i wsp.). Descriptive epidemiology of the Multicenter ACL Revision Study (MARS) cohort. Am J Sports Med. 2010;38(10):1979-86. PMID 20889962. doi:10.1177/0363546510378645
6. Webb JM i wsp. Posterior tibial slope and further anterior cruciate ligament injuries in the anterior cruciate ligament-reconstructed patient. Am J Sports Med. 2013;41(12):2800-4. PMID 24036571. doi:10.1177/0363546513503288
7. Salmon LJ i wsp. 20-Year Outcomes of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Hamstring Tendon Autograft: The Catastrophic Effect of Age and Posterior Tibial Slope. Am J Sports Med. 2018;46(3):531-543. PMID 29244525. doi:10.1177/0363546517741497
8. Za P i wsp. The role of generalised joint laxity in anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2026 (online przed drukiem). PMID 42726919. doi:10.1002/ksa.70598
9. Getgood AMJ i wsp. Lateral Extra-articular Tenodesis Reduces Failure of Hamstring Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: 2-Year Outcomes From the STABILITY Study Randomized Clinical Trial. Am J Sports Med. 2020;48(2):285-297. PMID 31940222. doi:10.1177/0363546519896333
10. Tanaka M i wsp. What does it take to have a high-grade pivot shift? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(4):737-42. PMID 22222616. doi:10.1007/s00167-011-1866-5