Boczna tenodeza zewnątrzstawowa (LET) w rekonstrukcji ACL

Najczęściej stosowana technika to zmodyfikowana metoda Lemaire. Pasek pasma biodrowo-piszczelowego o szerokości około 1 cm pozostaje przyczepiony do guzka na kości piszczelowej (guzek Gerdy’ego), przechodzi pod więzadłem pobocznym strzałkowym i jest mocowany do kości udowej powyżej i za nadkłykciem bocznym. Tak poprowadzony pasek napina się, gdy kość piszczelowa rotuje do wewnątrz, czyli w ruchu, w którym kolano z uszkodzonym ACL „ucieka”.

Alternatywą jest rekonstrukcja więzadła przednio-bocznego (ALL), w której zamiast paska pasma używa się dodatkowego, cienkiego przeszczepu ze ścięgna. Obie metody należą do grupy zabiegów nazywanych bocznymi procedurami zewnątrzstawowymi. W metaanalizach badań z losowym przydziałem nie wykazano przewagi jednej z nich nad drugą (Bosco 2024).

Tenodezę wykonuje się po zakończeniu rekonstrukcji ACL, w tym samym znieczuleniu. Międzynarodowy konsensus ekspertów z 2025 roku zaleca, żeby pasek pasma przechodził pod więzadłem pobocznym strzałkowym i był mocowany przy umiarkowanym zgięciu kolana (0–60°) z niewielkim napięciem, co ma zapobiegać nadmiernemu usztywnieniu stawu (Sonnery-Cottet 2025, część II).

Stosuję zmodyfikowaną technikę Lemaire z paskiem pasma biodrowo-piszczelowego. Pasek mocuję w kości udowej najczęściej kotwicą, a w części przypadków śrubą interferencyjną.

ACL odpowiada głównie za stabilność kolana do przodu. Rotację kontrolują razem z nim struktury przednio-boczne: więzadło przednio-boczne, głębokie włókna pasma biodrowo-piszczelowego i torebka stawowa. Gdy są uszkodzone, a odtworzymy tylko ACL, przeszczep przejmuje obciążenia, z którymi własne więzadło radziło sobie przy wsparciu tych tkanek.

Przegląd systematyczny 10 badań biomechanicznych wykazał, że tenodeza boczna zmniejsza siły działające na przeszczep ACL i ogranicza rotację wewnętrzną kości piszczelowej. W części badań ograniczała ją jednak bardziej niż w zdrowym kolanie, czyli nadmiernie usztywniała staw (Slette 2016). Dlatego znaczenie ma sposób mocowania i napięcie paska: zabieg ma przywrócić kontrolę rotacji, a nie ją zablokować. Badania biomechaniczne wykonuje się na preparatach, więc nie pokazują, jak kolano zachowuje się w czasie gojenia i treningu.

W badaniu STABILITY wzięło udział 618 osób w wieku 14–25 lat, z co najmniej dwoma z trzech czynników ryzyka: dużą niestabilnością rotacyjną (pivot shift co najmniej 2. stopnia), planem powrotu do sportów z pivotem lub uogólnioną wiotkością stawów. Wszyscy mieli rekonstrukcję z przeszczepu ze ścięgien zginaczy, a połowie losowo dodano tenodezę boczną. Po dwóch latach:

• przeszczep zerwał się u 11% osób bez tenodezy i u 4% z tenodezą,
• niepowodzenie kliniczne, czyli zerwanie albo utrzymująca się niestabilność rotacyjna, dotyczyło 40% i 25% pacjentów,
• aby zapobiec jednemu zerwaniu w ciągu dwóch lat, tenodezę trzeba wykonać u około 14 osób (Getgood 2020).

Metaanaliza 14 badań z losowym przydziałem, obejmująca 1830 pacjentów, potwierdziła rzadsze zerwania przeszczepu i lepszy wynik testu pivot shift po dodaniu zabiegu bocznego, bez różnicy między tenodezą a rekonstrukcją więzadła przednio-bocznego (Bosco 2024). Kolejna metaanaliza badań z losowym przydziałem nie wykazała wzrostu liczby powikłań (D’Ambrosi 2025). U sportowców wyczynowych zerwanie po samej rekonstrukcji zgłaszano u 14%, a po rekonstrukcji z zabiegiem bocznym u 5%, ale ta analiza obejmowała badania bez losowego przydziału (D’Ambrosi 2026).

W ocenie pacjentów różnice są niewielkie. W badaniu STABILITY wyniki kwestionariuszy po dwóch latach i poziom aktywności sportowej były podobne w obu grupach (Getgood 2020). Korzyść polega więc głównie na tym, że mniej kolan wymaga kolejnej operacji.

Warto znać jedno zastrzeżenie. Analiza „wrażliwości” badań z losowym przydziałem pokazała, że w wielu z nich istotny statystycznie wynik zmieniłby się po przesunięciu zaledwie kilku pacjentów z grupy do grupy. Najbardziej wiarygodne są duże badania z długą obserwacją (Villarreal-Espinosa 2026).

W 2025 roku 55 chirurgów kolana z 17 krajów uzgodniło w trzech rundach głosowania (metoda delficka), kiedy dodawać zabieg boczny do rekonstrukcji ACL (Sonnery-Cottet 2025, część I):

• jednogłośnie: u aktywnych osób do 25. roku życia, którym rekonstruuje się ACL z przeszczepu ze ścięgien zginaczy,
• zdecydowana większość (ponad 90% głosów): przy pivot shift 3. stopnia, przeproście kolan, w rekonstrukcji rewizyjnej, przy powrocie do sportów z pivotem, u aktywnych osób do 25. roku życia także przy innych przeszczepach, przy teście Lachmana 3. stopnia oraz gdy współwystępuje kilka czynników ryzyka,
• większość (75–90% głosów): przy przewlekłej niestabilności kolana po dawnym zerwaniu ACL, nachyleniu kości piszczelowej powyżej 12° i po zerwaniu ACL w drugim kolanie.

Eksperci nie osiągnęli porozumienia co do cienkiego przeszczepu, płci żeńskiej, objawów uszkodzenia przednio-bocznego w badaniach obrazowych i jednoczesnych zabiegów na łąkotkach. Konsensus jest opinią ekspertów, czyli najniższym poziomem dowodów, ale porządkuje praktykę tam, gdzie badań z losowym przydziałem jeszcze nie ma.

Przegląd 23 badań pokazał, jakimi kryteriami kierują się chirurdzy w praktyce. Najczęściej był to wynik testu pivot shift co najmniej 2. stopnia (83% badań), rekonstrukcja rewizyjna (52%), wiotkość stawów i uprawianie sportu (po 48%) oraz wiek poniżej 25 lat (35%) (Jones 2024). Podobne wskazania, z dodatkiem naprawy lub usunięcia łąkotki przyśrodkowej, opisał przegląd polskich autorów (Zabrzyński 2025).

Kryteria badania STABILITY stały się praktycznym punktem odniesienia: wiek do 25 lat i co najmniej dwa z trzech czynników: pivot shift co najmniej 2. stopnia, powrót do sportów z pivotem, uogólniona wiotkość stawów (Getgood 2020). Kolejne badanie tej grupy dodaje do nich przeprost kolana o co najmniej 10° (Bryant 2026).

U dzieci i młodzieży przegląd 51 badań wykazał mniej ponownych zerwań przy tenodezie dla każdego rodzaju przeszczepu, choć dominowały w nim badania retrospektywne (Olivelle 2026).

Postępuję zgodnie z wytycznymi konsensusu. Moi pacjenci to w większości osoby o wysokich wymaganiach sportowych, dlatego u nich raczej decyduję się na tenodezę. Wykonuję ją praktycznie przy każdej rekonstrukcji rewizyjnej, a u pacjentów o przeciętnej aktywności przy bardzo dużej niestabilności rotacyjnej (wysokim stopniu pivot shift).

Badanie STABILITY i większość badań z losowym przydziałem dotyczyły przeszczepu ze ścięgien zginaczy. W jedynym długoterminowym badaniu z losowym przydziałem przy przeszczepie BTB, z obserwacją 19 lat, zerwania po tenodezie były rzadsze (13% wobec 29%), ale różnica nie osiągnęła istotności statystycznej, bo badanie objęło zbyt mało osób (Castoldi 2020). W innym badaniu z obserwacją ponad 20 lat, porównującym trzy techniki u 75 pacjentów, rewizja była potrzebna u 5% po rekonstrukcji ze ścięgien zginaczy z tenodezą, u 10% po samej rekonstrukcji ze ścięgien zginaczy i u 16% po BTB, również bez istotnej różnicy (Lucidi 2025).

Odpowiedzi ma dostarczyć badanie STABILITY 2, w którym ponad 1200 młodych sportowców losowo otrzymuje przeszczep BTB lub ze ścięgna mięśnia czworogłowego, z tenodezą albo bez niej (Bryant 2026). Do czasu jego wyników decyzja przy tych przeszczepach opiera się na ocenie ryzyka konkretnego pacjenta.

Tenodeza nie rozwiązuje wszystkich problemów. W pracy z ośrodka w Lyonie u pacjentów z wysokim ryzykiem, którym rutynowo dodawano tenodezę, najmniej zerwań było przy nachyleniu kości piszczelowej 5–9°, a powyżej 11–12° ryzyko pozostawało wysokie mimo tenodezy (Pineda 2026). Przy bardzo dużym nachyleniu rozważa się jego korekcję, opisaną w materiale o rekonstrukcji rewizyjnej.

Ból po operacji. W badaniu STABILITY osoby z tenodezą miały więcej bólu po 3 miesiącach, a w jednym z kwestionariuszy także po 6 miesiącach. Później różnica znikała (Getgood 2020).

Sztywność i inne powikłania. W metaanalizie z 2021 roku tenodeza, w odróżnieniu od rekonstrukcji więzadła przednio-bocznego, wiązała się z większym ryzykiem sztywności kolana i działań niepożądanych (Na 2021). Nowsza metaanaliza samych badań z losowym przydziałem nie wykazała różnicy w liczbie powikłań (D’Ambrosi 2025).

Zwyrodnienie bocznej części stawu. Obawa wynika z biomechaniki: nadmierne napięcie paska może zwiększać nacisk w bocznej części kolana (Slette 2016). Dane kliniczne są sprzeczne:

• w badaniu z losowym przydziałem przy przeszczepie BTB zwyrodnienie bocznej części stawu po 19 latach stwierdzono u 59% osób z tenodezą i u 22% bez niej, przy czym wiązało się ono z częściowym usunięciem łąkotki bocznej, a technika tenodezy różniła się od dzisiejszej (Castoldi 2020),
• w badaniu z losowym przydziałem z obserwacją ponad 20 lat różnicy w zwyrodnieniu bocznej części stawu nie było (Lucidi 2025),
• metaanaliza badań długoterminowych wykazała mniej zaawansowanego zwyrodnienia po tenodezie, zwłaszcza w kolanach po usunięciu łąkotki (Gkekas 2026),
• w rezonansie dwa lata po operacji w badaniu STABILITY widać było niewielkie zmiany biochemiczne chrząstki w bocznej części stawu po tenodezie, bez różnicy w obrazie zwyrodnienia; ich znaczenie dla przyszłości nie jest znane (Firth 2024).

Eksperci konsensusu z 2025 roku jednogłośnie uznali, że współczesne techniki zabiegów bocznych nie zwiększają ryzyka zwyrodnienia bocznej części stawu i mają niski odsetek powikłań (Sonnery-Cottet 2025, część II). Jest to opinia ekspertów oparta na nowszych technikach, a przytoczone wyżej sprzeczne dane pokazują, dlaczego pytanie wciąż jest badane.

Przegląd badań z obserwacją co najmniej 10 lat podsumował, że tenodeza daje trwałe wyniki i nie wiąże się konsekwentnie ze zwiększonym ryzykiem zwyrodnienia, ale różnorodność technik nie pozwala na ostateczny wniosek (Bouchard 2025). Dla porównania: ponowne zerwanie ACL i kolejne uszkodzenia łąkotek same w sobie są silnymi czynnikami ryzyka zwyrodnienia.

W badaniu STABILITY wszyscy pacjenci, z tenodezą i bez niej, prowadzili tę samą rehabilitację. Po dwóch latach poziom aktywności sportowej był w obu grupach podobny (Getgood 2020). W metaanalizie, która objęła też badania retrospektywne, do poziomu sportu sprzed urazu wróciło 62% pacjentów po rekonstrukcji z zabiegiem bocznym i 40% po samej rekonstrukcji (Kerkvliet 2025). Tę różnicę trzeba traktować ostrożnie, bo w badaniach retrospektywnych zabieg boczny często otrzymywali inni pacjenci niż samą rekonstrukcję.

Według konsensusu ekspertów dodanie zabiegu bocznego nie wymaga zmiany standardowej rehabilitacji ani terminu powrotu do sportu (Sonnery-Cottet 2025, część II).

W metaanalizie 8 badań porównawczych dodanie zabiegu bocznego do rekonstrukcji rewizyjnej zmniejszało ryzyko niepowodzenia o 54%, bez wzrostu liczby powikłań (Grassi 2024). Więcej o leczeniu po nieudanej rekonstrukcji w materiale o rekonstrukcji rewizyjnej.