Uszkodzenie stożka rotatorów

Opis rezonansu lub USG barku z wynikiem „uszkodzenie stożka rotatorów” wiele osób odbiera jako wyrok i zapowiedź operacji. Tymczasem takie uszkodzenia ma wiele osób, które nie odczuwają żadnych dolegliwości. Decyzja o leczeniu zależy od tego, jak powstało uszkodzenie, jak jest duże, ile lat ma pacjent i czego oczekuje od swojego barku.

Czym jest stożek rotatorów i jak się uszkadza

Stożek rotatorów to cztery mięśnie, których ścięgna obejmują głowę kości ramiennej i utrzymują ją w panewce podczas ruchu. Uszkodzenie może powstać nagle po urazie albo stopniowo, przez zużycie ścięgna. Najczęściej dotyczy ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

Pełna wersja: Czym jest stożek rotatorów i jak się uszkadza

W badaniu USG 683 mieszkańców japońskiej wsi pełnościenne uszkodzenie stożka rotatorów miało 20,7% barków. Częstość rosła z wiekiem. Uszkodzenie miało 36% osób z dolegliwościami barku, ale też 16,9% osób bez żadnych objawów. Czynnikami ryzyka były wiek, uraz w przeszłości i ręka dominująca (Yamamoto 2010).

Uszkodzenie urazowe powstaje np. przy upadku na wyprostowaną rękę lub szarpnięciu ciężarem i zwykle od razu daje ból i osłabienie. Uszkodzenie zwyrodnieniowe narasta latami, często bez wyraźnego początku. Część uszkodzeń to połączenie obu mechanizmów: uraz trafia na ścięgno już wcześniej osłabione.

Czy każde uszkodzenie boli i czy się powiększa

Nie każde uszkodzenie boli. Ból pojawia się często wtedy, gdy uszkodzenie się powiększa. W obserwacji osób z bezobjawowym uszkodzeniem prawie połowa uszkodzeń powiększyła się w ciągu około 5 lat, a mniej więcej co druga osoba zaczęła odczuwać ból.

Pełna wersja: Czy każde uszkodzenie boli i czy się powiększa

W badaniu 195 osób z bezobjawowym uszkodzeniem stożka rotatorów pojawienie się bólu wiązało się z powiększeniem uszkodzenia. U 40% osób z uszkodzeniem częściowym przeszło ono w pełnościenne (Mall 2010).

W dłuższej obserwacji 224 osób, średnio przez 5 lat, uszkodzenie powiększyło się w 49% barków, średnio po 2,8 roku. Dotyczyło to 61% uszkodzeń pełnościennych i 44% częściowych. Nowy ból pojawił się u 46% badanych i wiązał się z powiększeniem uszkodzenia. Gdy uszkodzenie się powiększało, częściej postępowało też otłuszczenie mięśnia, które utrudnia późniejsze leczenie (Keener 2015).

Rehabilitacja czy operacja

U starszych osób z uszkodzeniem bez urazu rehabilitacja jest rozsądnym pierwszym krokiem, bo po 2 latach wyniki były podobne jak po operacji. W dłuższej obserwacji przewagę zyskiwało jednak szycie ścięgna. Po urazie u osoby aktywnej uszkodzenie zszywa się zwykle możliwie wcześnie.

Pełna wersja: Rehabilitacja czy operacja

Uszkodzenia bez urazu. W fińskim badaniu z losowym przydziałem 180 barków z uszkodzeniem ścięgna nadgrzebieniowego bez urazu u osób powyżej 55. roku życia leczono samą rehabilitacją, odbarczeniem z rehabilitacją albo szyciem ścięgna. Po 2 latach wyniki czynnościowe, ból i zadowolenie były podobne we wszystkich grupach. W grupach bez szycia uszkodzenie było jednak większe (Kukkonen 2015).

Wyniki po 10 latach. W norweskim badaniu z losowym przydziałem 103 pacjentów z uszkodzeniem do 3 cm leczono szyciem ścięgna albo rehabilitacją z możliwością późniejszej operacji. Po 10 latach szycie dawało lepsze wyniki czynnościowe i mniejszy ból, a różnica między grupami z czasem rosła. Pacjenci operowani dopiero po nieudanej rehabilitacji mieli gorsze wyniki niż operowani od razu (Moosmayer 2019).

Uszkodzenia urazowe. Brazylijskie towarzystwo chirurgów barku po przeglądzie badań zaleca szycie urazowego uszkodzenia możliwie wcześnie, bo zwłoka zwiększa ryzyko, że ścięgna nie da się już zszyć. Pewność dowodów jest bardzo niska, a wyniki czynnościowe szycia wczesnego i późniejszego były podobne (Lara 2026).

Otłuszczenie mięśnia. Długo nieleczone uszkodzenie prowadzi do zaniku mięśnia i zastępowania go tkanką tłuszczową. Ocenia się to w rezonansie w pięciostopniowej skali Goutalliera (od 0 do 4). W badaniu 220 barków po szyciu stożka rotatorów ponowne uszkodzenie było częstsze, gdy otłuszczenie mięśnia przekraczało stopień 1, a wyniki czynnościowe były gorsze (Goutallier 2003).

Kogo nie kwalifikuję do klasycznego szycia. U pacjentów z dużym otłuszczeniem i zwłóknieniem mięśni, czyli w stopniu 3 i wyższym w skali Goutalliera, raczej nie wykonuję klasycznej rekonstrukcji. Jeśli operuję, zwykle potrzebna jest augmentacja, czyli wzmocnienie naprawy dodatkową tkanką, np. ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego. W przeglądach badań taka augmentacja przy dużych i masywnych uszkodzeniach wiązała się z mniejszą liczbą ponownych uszkodzeń (Green 2024), choć przy częściowej naprawie uszkodzeń nienaprawialnych nie poprawiała istotnie wyników klinicznych (Polce 2025).

Kabel i półksiężyc. Ścięgna mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego mają przy przyczepie cienką część zwaną półksiężycem, otoczoną grubym pasmem włókien, czyli kablem stożka rotatorów. Kabel przejmuje obciążenia i chroni półksiężyc, podobnie jak lina mostu wiszącego (Burkhart 1993). Dlatego uszkodzenia ograniczonego do półksiężyca, bez uszkodzenia kabla, nie naprawiam od razu: przy zachowanym kablu bark często dobrze funkcjonuje, a leczenie zaczynam od rehabilitacji.

Odbarczenie podbarkowe nie zastępuje leczenia ścięgna

Wiele osób słyszy, że ból barku wynika z „ostrogi” lub „ciasnoty podbarkowej” i wystarczy ją usunąć. W dwóch dużych badaniach z zabiegiem pozorowanym usunięcie fragmentu kości nad ścięgnem nie dawało lepszych wyników niż sama artroskopia diagnostyczna.

Pełna wersja: Odbarczenie podbarkowe nie zastępuje leczenia ścięgna

W brytyjskim badaniu CSAW 313 pacjentów z bólem barku i nieuszkodzonym stożkiem rotatorów przydzielono losowo do odbarczenia, samej artroskopii diagnostycznej (zabieg pozorowany) albo obserwacji. Odbarczenie nie dawało przewagi nad zabiegiem pozorowanym, a różnica w porównaniu z obserwacją była zbyt mała, żeby miała znaczenie dla pacjenta (Beard 2018).

W fińskim badaniu FIMPACT 210 pacjentów z zespołem ciasnoty podbarkowej odbarczenie po 2 latach nie zmniejszało bólu bardziej niż artroskopia diagnostyczna (Paavola 2018).

Badania te dotyczyły bólu barku bez pełnościennego uszkodzenia ścięgna. Pokazują, że przy bólu podbarkowym podstawą leczenia są ćwiczenia, a nie usuwanie kości.

Jakie są wyniki szycia ścięgna

Większość pacjentów po szyciu stożka rotatorów odczuwa wyraźną poprawę. Ścięgno nie zawsze jednak goi się do kości. Ryzyko ponownego uszkodzenia rośnie z wiekiem, wielkością uszkodzenia i otłuszczeniem mięśnia.

Pełna wersja: Jakie są wyniki szycia ścięgna

W metaanalizie 108 badań obejmujących ponad 8 tysięcy barków ponowne uszkodzenie stwierdzano średnio u 26,6% pacjentów po około 2 latach. Wiązało się z większym otłuszczeniem mięśnia, większym uszkodzeniem i starszym wiekiem. Zgłaszane przez pacjentów wyniki poprawiały się jednak także u części osób, u których ścięgno się nie wygoiło (McElvany 2015).

Uszkodzenie małe i świeże łatwiej zszyć i lepiej się goi niż duże i stare. Dlatego przy uszkodzeniu, które się powiększa, odkładanie decyzji może zamknąć możliwość skutecznego szycia.

Leczenie po szyciu ścięgna

Zszyte ścięgno potrzebuje czasu, żeby przyrosnąć do kości. Według konsensusu terapeutów barku przez pierwsze 2 tygodnie bark jest unieruchomiony, do 6. tygodnia wykonuje się tylko ruchy bierne, a ćwiczenia wzmacniające zaczyna się około 12. tygodnia. Do pracy fizycznej i sportu wraca się zwykle po około pół roku.

Pełna wersja: Leczenie po szyciu ścięgna

Zalecenia rehabilitacji. Amerykańskie Towarzystwo Terapeutów Barku i Łokcia (ASSET) w konsensusie z 2016 roku opisało rehabilitację po artroskopowym szyciu stożka rotatorów opartą na stopniowym obciążaniu gojącego się ścięgna:

• tygodnie 0–2: ścisłe unieruchomienie w temblaku;
• tygodnie 2–6: stopniowo wprowadzane ruchy bierne, wykonywane przez terapeutę lub drugą ręką, w bezpiecznym zakresie;
• od około 6. tygodnia: odzyskiwanie ruchów czynnych;
• od 12. tygodnia: stopniowe ćwiczenia wzmacniające;
• następnie: przygotowanie do sportu lub wymagającej pracy fizycznej.

Tempo dobiera się do wielkości uszkodzenia, jakości tkanek i cech pacjenta (Thigpen 2016).

Wczesny czy późniejszy ruch. W przeglądzie metaanaliz wczesne rozpoczęcie ruchu szybciej przywracało zakres ruchu, ale mogło zwiększać ryzyko ponownego uszkodzenia, zwłaszcza przy dużych uszkodzeniach (Houck 2017). Dlatego przy dużych uszkodzeniach i słabej jakości tkanek rehabilitacja przebiega ostrożniej.

Powrót do pracy i sportu. W metaanalizie 15 badań do pracy, sportu lub codziennych aktywności wróciło 88,5% pacjentów, średnio po 6,6 miesiąca (Kholinne 2023). Do pełnej pracy wracało około trzech czwartych pacjentów, a mediana czasu powrotu wynosiła 185 dni. Przy pracy fizycznej powrót trwał dłużej (Nishioka 2026). Do sportu wróciło 84,7% pacjentów po 4–17 miesiącach, przy czym do tego samego poziomu wróciła połowa sportowców wyczynowych (Klouche 2016).

Gdy ścięgna nie da się zszyć

Duże, stare uszkodzenia z zanikiem i otłuszczeniem mięśnia czasem nie nadają się do zszycia. Wtedy wybór metody zależy od wieku, siły barku, stanu stawu i oczekiwań pacjenta. Rehabilitacja ukierunkowana na pozostałe mięśnie barku pomaga wielu osobom.

Pełna wersja: Gdy ścięgna nie da się zszyć

Rehabilitacja zawsze. W każdym przypadku rehabilitacja i budowanie siły mięśni obręczy barkowej przynoszą pozytywny efekt, także wtedy, gdy ścięgna nie da się zszyć.

W przeglądzie 10 badań nad leczeniem bez operacji masywnych, nienaprawialnych uszkodzeń skuteczność wynosiła od 32% do 96%, a wiele badań pokazało wyraźną poprawę sprawności, siły i zakresu ruchu. Autorzy na tej podstawie zaproponowali program obejmujący co najmniej 12 tygodni ćwiczeń, częściowo pod nadzorem fizjoterapeuty, zaczynając od ćwiczeń na leżąco i stopniowo przechodząc do pozycji stojącej. Dowody są niskiej jakości (Shepet 2021). U starszych pacjentów z masywnym uszkodzeniem program wzmacniania przedniej części mięśnia naramiennego poprawił uniesienie ramienia średnio z 40° do 160° (Levy 2008).

Gdy rehabilitacja nie wystarcza. U osób poniżej 70. roku życia bez zwyrodnienia stawu stosuje się różne zabiegi: oczyszczenie stawu, częściową naprawę, przeszczep pomostowy, rekonstrukcję torebki górnej z użyciem ścięgna bicepsa, przeniesienie ścięgna lub endoprotezę odwróconą. W porównaniu sieciowym żadna metoda nie okazała się najlepsza we wszystkich ocenach (Bi 2024). Wybór zależy od wieku, siły barku, stanu stawu i oczekiwań pacjenta.

Ograniczenia danych

• Badania z losowym przydziałem dotyczyły głównie uszkodzeń bez urazu u osób starszych i uszkodzeń małych lub średnich. Wyniki nie przenoszą się wprost na uszkodzenia urazowe u młodych, aktywnych osób.
• Dane o czasie szycia uszkodzeń urazowych pochodzą z nielicznych badań obserwacyjnych, a pewność dowodów jest bardzo niska.
• Wyniki obserwacji uszkodzeń bezobjawowych pochodzą głównie z jednego ośrodka w USA.
• Częstość ponownych uszkodzeń po szyciu bardzo różni się między badaniami w zależności od wielkości uszkodzenia i metody oceny.

Najczęstsze pytania

Czy uszkodzenie stożka rotatorów zrośnie się samo? Pełnościenne uszkodzenie ścięgna samo się nie zrasta. Wiele osób może jednak funkcjonować bez bólu dzięki rehabilitacji, która wzmacnia pozostałe mięśnie barku.

Czy z uszkodzonym stożkiem rotatorów można ćwiczyć? Tak. Ćwiczenia są podstawą leczenia bez operacji. Ich rodzaj i obciążenie warto dobrać do rodzaju uszkodzenia i dolegliwości.

Czy operacja jest pilna? Przy uszkodzeniu urazowym u osoby aktywnej decyzji nie warto odkładać, bo z czasem ścięgno się cofa, a mięsień zanika. Przy uszkodzeniu zwyrodnieniowym u osoby starszej zwykle zaczyna się od rehabilitacji.

Czy usunięcie „ostrogi” wyleczy ból barku? Badania z zabiegiem pozorowanym pokazały, że samo odbarczenie przestrzeni podbarkowej nie daje lepszych wyników niż artroskopia diagnostyczna.

Źródła

1. Yamamoto A i wsp. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(1):116-20. PMID 19540777. doi:10.1016/j.jse.2009.04.006
2. Mall NA i wsp. Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: a prospective study of clinical and sonographic variables. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(16):2623-33. PMID 21084574. doi:10.2106/JBJS.I.00506
3. Keener JD i wsp. A prospective evaluation of survivorship of asymptomatic degenerative rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(2):89-98. PMID 25609434. doi:10.2106/JBJS.N.00099
4. Kukkonen J i wsp. Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(21):1729-37. PMID 26537160. doi:10.2106/JBJS.N.01051
5. Moosmayer S i wsp. At a 10-Year Follow-up, Tendon Repair Is Superior to Physiotherapy in the Treatment of Small and Medium-Sized Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(12):1050-1060. PMID 31220021. doi:10.2106/JBJS.18.01373
6. Lara PHS i wsp. Evidence-based reviews & recommendations from the Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery: early versus late repair for traumatic rotator cuff tears. Acta Ortop Bras. 2026;34(spe1):e308952. PMID 42662982. doi:10.1590/1413-785220263401e308952
7. Beard DJ i wsp. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391(10118):329-338. PMID 29169668. doi:10.1016/S0140-6736(17)32457-1
8. Paavola M i wsp. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ. 2018;362:k2860. PMID 30026230. doi:10.1136/bmj.k2860
9. McElvany MD i wsp. Rotator cuff repair: published evidence on factors associated with repair integrity and clinical outcome. Am J Sports Med. 2015;43(2):491-500. PMID 24753240. doi:10.1177/0363546514529644
10. Goutallier D i wsp. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(6):550-4. PMID 14671517. doi:10.1016/s1058-2746(03)00211-8
11. Green N i wsp. Long head of biceps tendon autograft is effective in the management of large to massive rotator cuff tear: a systematic review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2024;34(8):3961-3972. PMID 39254725. doi:10.1007/s00590-024-04085-4
12. Polce EM i wsp. Biceps tendon augmentation in arthroscopic partial repair of irreparable massive rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis. JSES Int. 2025;9(4):1124-1135. PMID 40959010. doi:10.1016/j.jseint.2025.02.015
13. Burkhart SS i wsp. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder’s “suspension bridge”. Arthroscopy. 1993;9(6):611-6. PMID 8305096. doi:10.1016/s0749-8063(05)80496-7
14. Thigpen CA i wsp. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists’ consensus statement on rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(4):521-35. PMID 26995456. doi:10.1016/j.jse.2015.12.018
15. Houck DA i wsp. Early Versus Delayed Motion After Rotator Cuff Repair: A Systematic Review of Overlapping Meta-analyses. Am J Sports Med. 2017;45(12):2911-2915. PMID 28288280. doi:10.1177/0363546517692543
16. Kholinne E i wsp. Return to physical activities after arthroscopic rotator cuff repair: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023;33(6):2645-2654. PMID 36792854. doi:10.1007/s00590-023-03490-5
17. Nishioka T i wsp. Return to Work Outcomes After Common Sports-Related Orthopaedic Procedures: A Systematic Review Stratified by Occupational Intensity and Workers’ Compensation Status. Am J Sports Med. 2026 (online przed drukiem). PMID 42376731. doi:10.1177/03635465261455044
18. Klouche S i wsp. Return to Sport After Rotator Cuff Tear Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2016;44(7):1877-87. PMID 26316611. doi:10.1177/0363546515598995
19. Shepet KH i wsp. Nonoperative treatment of chronic, massive irreparable rotator cuff tears: a systematic review with synthesis of a standardized rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2021;30(6):1431-1444. PMID 33276163. doi:10.1016/j.jse.2020.11.002
20. Levy O i wsp. The role of anterior deltoid reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(6):863-70. PMID 18718765. doi:10.1016/j.jse.2008.04.005
21. Bi AS i wsp. Comparison of Multiple Surgical Treatments for Massive Irreparable Rotator Cuff Tears in Patients Younger Than 70 Years of Age: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Am J Sports Med. 2024;52(11):2919-2930. PMID 38291995. doi:10.1177/03635465231204623