Niestabilność przednia stawu ramiennego

Pierwsze zwichnięcie barku wydaje się jednorazowym urazem: bark zostaje nastawiony, po kilku tygodniach przestaje boleć. U młodej, aktywnej osoby to często dopiero początek. Bark, który raz wypadł, ma skłonność do wypadania ponownie, a każde kolejne zwichnięcie może powiększać uszkodzenie kości i zawężać wybór leczenia.

Co się dzieje w barku przy zwichnięciu

Przy przednim zwichnięciu głowa kości ramiennej wysuwa się do przodu z panewki. Najczęściej odrywa przy tym obrąbek stawowy i torebkę od przedniego brzegu panewki (uszkodzenie Bankarta), a sama uderza o brzeg panewki, co zostawia wgłobienie na głowie kości ramiennej (uszkodzenie Hill-Sachsa).

Pełna wersja: Co się dzieje w barku przy zwichnięciu

Obrąbek stawowy to pierścień tkanki, który pogłębia płytką panewkę łopatki i jest miejscem przyczepu więzadeł barku. Gdy zostaje oderwany, bark traci jeden z głównych stabilizatorów i łatwiej wypada przy ruchu odwodzenia z rotacją zewnętrzną, np. przy rzucie, bloku w siatkówce czy upadku na wyprostowaną rękę.

Przy powtarzających się zwichnięciach może dochodzić do utraty kości: ubywa przedniego brzegu panewki, a wgłobienie na głowie kości ramiennej się powiększa. Gdy oba ubytki są duże, wgłobienie może „zahaczać” o brzeg panewki przy ruchu. Takie uszkodzenie określa się jako off-track, w odróżnieniu od on-track, które nie zahacza (Di Giacomo 2014). Ma to duże znaczenie przy wyborze operacji.

Więcej o samym obrąbku w materiale Uszkodzenia obrąbka stawowego barku: SLAP i Bankart.

Jak często bark wypada ponownie

Ryzyko zależy przede wszystkim od wieku i płci. W badaniu osób w wieku 15–35 lat leczonych bez operacji bark wypadł ponownie u 56% w ciągu dwóch lat i u 67% w ciągu pięciu lat. U osób przed 20. rokiem życia ryzyko jest kilkanaście razy większe niż u starszych.

Pełna wersja: Jak często bark wypada ponownie

W prospektywnym badaniu 252 osób w wieku 15–35 lat, leczonych temblakiem i rehabilitacją, niestabilność wróciła u 55,7% w ciągu 2 lat i u 66,8% w ciągu 5 lat. Większość nawrotów (87%) pojawiła się w ciągu pierwszych dwóch lat, a najbardziej zagrożeni byli młodzi mężczyźni (Robinson 2006).

Przegląd systematyczny badań prognostycznych wykazał, że wiek poniżej 20 lat zwiększa szanse nawrotu prawie 13 razy, a płeć męska około 2,7 razy. Złamanie guzka większego kości ramiennej przy pierwszym zwichnięciu zmniejsza ryzyko nawrotu (Wasserstein 2016).

W szwedzkim badaniu z obserwacją 25 lat u 43% barków nie doszło do ponownego zwichnięcia, a część barków z nawrotami z czasem się ustabilizowała. Spośród osób, które pierwszy raz zwichnęły bark w wieku 12–25 lat, operacji stabilizującej wymagało 38% (Hovelius 2008).

Leczenie po pierwszym zwichnięciu

Po nastawieniu barku zwykle stosuje się krótkie, względne unieruchomienie i rehabilitację. U młodych, aktywnych osób z wysokim ryzykiem nawrotu operacja już po pierwszym zwichnięciu zmniejsza ryzyko kolejnych zwichnięć kilkukrotnie. U osób, którym bark po rehabilitacji pozostaje stabilny, operacja nie poprawia funkcji.

Pełna wersja: Leczenie po pierwszym zwichnięciu

Operacja po pierwszym zwichnięciu. W badaniu z losowym przydziałem u osób przed 30. rokiem życia bark wypadł ponownie u 47% leczonych unieruchomieniem i rehabilitacją oraz u 16% po artroskopowej stabilizacji (Kirkley 1999). W badaniu z podwójnie ślepą próbą u osób do 35. roku życia naprawa uszkodzenia Bankarta zmniejszyła ryzyko ponownego zwichnięcia o 76% w porównaniu z samą artroskopią i płukaniem stawu (Robinson 2008). Metaanaliza 5 badań z losowym przydziałem wykazała nawroty u 6,3% osób po operacji i u 46,6% po samym unieruchomieniu (Belk 2023).

W badaniu Robinsona lepsza funkcja po operacji wynikała z tego, że bark przestawał wypadać. U osób, którym bark pozostał stabilny bez operacji, funkcja po dwóch latach była taka sama jak po operacji (Robinson 2008). Operacja po pierwszym zwichnięciu ma więc największy sens u osób z wysokim ryzykiem nawrotu.

Ułożenie ramienia w unieruchomieniu. Pomysł, żeby unieruchamiać ramię w rotacji zewnętrznej zamiast przy tułowiu, dawał w metaanalizach sprzeczne wyniki. Jedna wykazała mniej nawrotów (Hurley 2021), a nowsza, obejmująca ponad 1100 pacjentów, nie wykazała różnicy (Boutros 2026).

Młodym osobom uprawiającym sporty kontaktowe proponuję operację już po pierwszym zwichnięciu. Pozostałym zalecam najpierw rehabilitację. Nie unieruchamiam barku sztywno: stosuję unieruchomienie względne, a od pierwszych dni pacjent może wykonywać ręką drobne codzienne czynności.

Kto ma największe ryzyko nawrotu po operacji

Także po operacji ryzyko nawrotu nie jest zerowe. Największe jest u osób przed 20. rokiem życia, uprawiających sporty kontaktowe lub z ruchami nad głową, z wiotkością stawów i z utratą kości widoczną na zdjęciach. Te czynniki pomagają wybrać rodzaj operacji.

Pełna wersja: Kto ma największe ryzyko nawrotu po operacji

W badaniu 131 pacjentów po artroskopowej naprawie Bankarta niestabilność wróciła u 14,5%. Czynnikami ryzyka były: wiek poniżej 20 lat, sport wyczynowy, kontaktowy lub z ruchami nad głową, wiotkość stawów oraz cechy utraty kości na zdjęciu RTG. Na ich podstawie powstała skala ISIS: przy wyniku powyżej 6 punktów ryzyko nawrotu po samej naprawie obrąbka wynosiło 70%, a autorzy proponowali w takiej sytuacji operację Latarjet (Balg 2007).

W badaniu z losowym przydziałem porównującym wybór operacji na podstawie skali ISIS z wyborem na podstawie tomografii nie było różnic w wynikach po dwóch latach (Caron 2025). Skala jest więc pomocna, ale nie jest jedynym sposobem podejmowania decyzji.

Jakie są metody operacji

Najczęściej wykonuje się artroskopową naprawę obrąbka (operacja Bankarta), czasem z dodatkowym wypełnieniem wgłobienia na głowie kości ramiennej (remplissage). Przy dużej utracie kości panewki lub po nieudanej naprawie obrąbka wykonuje się zabieg kostny, najczęściej operację Latarjet.

Pełna wersja: Jakie są metody operacji

Artroskopowa naprawa Bankarta. Oderwany obrąbek i torebkę przyszywa się do brzegu panewki za pomocą kotwic. Zabieg jest mało inwazyjny i dobrze sprawdza się przy niewielkiej utracie kości.

Remplissage. Przy uszkodzeniu Hill-Sachsa do wgłobienia na głowie kości ramiennej przyszywa się ścięgno mięśnia podgrzebieniowego, co zapobiega zahaczaniu o panewkę. W metaanalizie dodanie remplissage do naprawy Bankarta zmniejszało ryzyko nawrotu około dziewięciokrotnie, przy niewielkim ograniczeniu rotacji zewnętrznej (Pawłuś 2025).

Operacja Latarjet. Fragment wyrostka kruczego łopatki z przyczepionymi ścięgnami przenosi się na przedni brzeg panewki i mocuje śrubami. Kość uzupełnia ubytek panewki, a ścięgna działają jak dodatkowa „proca” stabilizująca bark. W przeglądzie 2560 operacji powikłania dotyczyły 16,1% pacjentów, w tym uszkodzenia nerwów 1,9%. Ponowna operacja była potrzebna u 2,6%, a poważne powikłania były rzadkie (Cho 2023). Więcej w materiale Operacja Latarjet.

Bankart z remplissage czy Latarjet. W metaanalizie porównującej obie metody odsetek nawrotów był podobny, a powikłań było mniej po naprawie artroskopowej z remplissage (1,6% wobec 7,7%) (Deshpande 2025). Przy dużej utracie kości panewki naprawa tkanek miękkich ma jednak swoje granice. Trwa badanie z losowym przydziałem, które ma porównać obie metody przy umiarkowanej utracie kości (Khan 2024).

Dlaczego wybór pierwszej operacji jest ważny. Zabieg kostny wykonany po nieudanej naprawie obrąbka daje więcej nawrotów niż ten sam zabieg wykonany jako pierwsza operacja (van Iersel 2022).

Ile kości panewki to „za dużo”. Przez lata za granicę, powyżej której sama naprawa obrąbka zawodzi, przyjmowano utratę 20–25% szerokości panewki. Nowsze dane przesuwają ją niżej: w badaniu u osób o dużej aktywności fizycznej już utrata powyżej 13,5% wiązała się z wyraźnie gorszą funkcją barku po samej naprawie Bankarta, także u osób, którym bark nie wypadł ponownie (Shaha 2015). W międzynarodowym konsensusie ekspertów remplissage zalecano przy zahaczającym uszkodzeniu Hill-Sachsa bez dużej utraty kości panewki (Hurley 2022).

W mojej praktyce przy utracie kości panewki powyżej 20% wykonuję zwykle operację Latarjet. Przy mniejszej utracie oceniam, czy uszkodzenie Hill-Sachsa zahacza o panewkę, i biorę pod uwagę pozostałe czynniki ryzyka, takie jak wiek i uprawiany sport. Od tego zależy, czy wystarczy naprawa Bankarta, czy dodaję remplissage.

Rezonans czy tomografia. Tomografię zlecam tylko wtedy, gdy rezonans wskazuje na wyraźną utratę kości. Metaanaliza 11 badań wykazała, że pomiar utraty kości panewki w rezonansie daje wyniki porównywalne z tomografią (Mendes Junqueira de Barros 2025).

Powrót do sportu

Większość sportowców wraca do sportu po operacji stabilizującej bark, zwykle po około pół roku. W metaanalizie 1850 sportowców pełny powrót dotyczył 79%. Po operacji Latarjet odsetek był wyższy niż po naprawie Bankarta, ale do tych operacji kwalifikowano różnych pacjentów.

Pełna wersja: Powrót do sportu

Pełny powrót do sportu osiągnęło 79% sportowców, a 10% całkowicie zrezygnowało ze sportu. Po operacji Latarjet pełny powrót dotyczył 92%, a po naprawie Bankarta 71% (Baur 2026). Badania nie miały losowego przydziału, więc różnica może wynikać z innego doboru pacjentów.

U moich pacjentów powrót do sportu po naprawie Bankarta i po operacji Latarjet następuje zwykle po około pół roku.

Ograniczenia danych

• Badania z losowym przydziałem o operacji po pierwszym zwichnięciu były małe i obejmowały głównie młodych mężczyzn. Ich wyników nie można przenosić wprost na starsze osoby.
• Porównania naprawy Bankarta, remplissage i operacji Latarjet pochodzą głównie z badań bez losowego przydziału, w których do każdej operacji kwalifikowano innych pacjentów.
• Sposób pomiaru utraty kości różni się między ośrodkami, dlatego progi decyzyjne nie są ostre.
• Wyniki dotyczą grup pacjentów. Decyzja w Twoim przypadku zależy od wieku, sportu, wiotkości stawów i stanu kości.

Najczęstsze pytania

Czy po pierwszym zwichnięciu barku trzeba od razu operować? Nie zawsze. U młodych, aktywnych osób, zwłaszcza uprawiających sporty kontaktowe, operacja wyraźnie zmniejsza ryzyko kolejnych zwichnięć. U osób o mniejszym ryzyku zwykle zaczyna się od rehabilitacji.

Ile razy bark może wypaść, zanim trzeba go operować? Nie ma jednej granicy. Każde zwichnięcie może jednak powiększać utratę kości i ograniczać możliwość mniej inwazyjnej operacji, dlatego przy nawrotach warto zdecydować wcześniej.

Czy rezonans wystarczy przed operacją? Zwykle tak. Rezonans pokazuje obrąbek, tkanki miękkie i w większości przypadków pozwala ocenić utratę kości. Tomografia jest potrzebna, gdy rezonans wskazuje na wyraźny ubytek kości.

Czy po operacji bark może znowu wypaść? Może, ale rzadziej. Ryzyko zależy od wieku, sportu, utraty kości i rodzaju operacji.

Źródła

1. Di Giacomo G i wsp. Evolving concept of bipolar bone loss and the Hill-Sachs lesion: from “engaging/non-engaging” lesion to “on-track/off-track” lesion. Arthroscopy. 2014;30(1):90-8. PMID 24384275. doi:10.1016/j.arthro.2013.10.004

2. Robinson CM i wsp. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(11):2326-36. PMID 17079387. doi:10.2106/JBJS.E.01327

3. Wasserstein DN i wsp. The True Recurrence Rate and Factors Predicting Recurrent Instability After Nonsurgical Management of Traumatic Primary Anterior Shoulder Dislocation: A Systematic Review. Arthroscopy. 2016;32(12):2616-2625. PMID 27487737. doi:10.1016/j.arthro.2016.05.039

4. Hovelius L i wsp. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(5):945-52. PMID 18451384. doi:10.2106/JBJS.G.00070

5. Kirkley A i wsp. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder. Arthroscopy. 1999;15(5):507-14. PMID 10424554. doi:10.1053/ar.1999.v15.015050

6. Robinson CM i wsp. Primary arthroscopic stabilization for a first-time anterior dislocation of the shoulder. A randomized, double-blind trial. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(4):708-21. PMID 18381306. doi:10.2106/JBJS.G.00679

7. Belk JW i wsp. Shoulder Stabilization Versus Immobilization for First-Time Anterior Shoulder Dislocation: A Systematic Review and Meta-analysis of Level 1 Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2023;51(6):1634-1643. PMID 35148222. doi:10.1177/03635465211065403

8. Hurley ET i wsp. Immobilisation in external rotation after first-time traumatic anterior shoulder instability reduces recurrent instability: a meta-analysis. J ISAKOS. 2021;6(1):22-27. PMID 33833042. doi:10.1136/jisakos-2020-000511

9. Boutros M i wsp. Comparing external vs. internal rotation immobilization following primary anterior shoulder dislocation: a meta-analysis. Phys Sportsmed. 2026;54(4):251-265. PMID 41843404. doi:10.1080/00913847.2026.2647715

10. Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(11):1470-7. PMID 17998184. doi:10.1302/0301-620X.89B11.18962

11. Caron J i wsp. Approach to shoulder instability: a randomized, controlled trial. JSES Int. 2025;9(1):290-295. PMID 39898192. doi:10.1016/j.jseint.2024.09.015

12. Pawłuś N i wsp. Remplissage May Decrease the Redislocation Rate After Arthroscopic Bankart Repair in Patients With an Engaging Hill-Sachs Defect: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2025;53(3):717-726. PMID 38742747. doi:10.1177/03635465241249492

13. Cho CH i wsp. Complications Related to Latarjet Shoulder Stabilization: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2023;51(1):263-270. PMID 34633879. doi:10.1177/03635465211042314

14. Deshpande V i wsp. Similar outcomes, but significantly lower complication rate with arthroscopic Bankart repair with remplissage versus open or arthroscopic Latarjet for shoulder instability across a wide range of glenoid bone loss: a systematic review and meta-analysis. JSES Rev Rep Tech. 2025;5(4):778-789. PMID 41179467. doi:10.1016/j.xrrt.2025.07.007

15. Khan M i wsp. Multicentre randomised controlled trial comparing Bankart repair with remplissage and Latarjet procedure in shoulder instability with subcritical bone loss (STABLE): study protocol. BMJ Open. 2024;14(11):e089831. PMID 39542469. doi:10.1136/bmjopen-2024-089831

16. van Iersel TP i wsp. Bony reconstruction after failed labral repair is associated with higher recurrence rates compared to primary bony reconstruction: a systematic review and meta-analysis of 1319 shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 2022;31(9):1982-1991. PMID 35430365. doi:10.1016/j.jse.2022.02.044

17. Baur AJ i wsp. High Rates of Return to Sport After Surgical Stabilization for Anterior Shoulder Instability in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2026;14(6):23259671261450204. PMID 42283061. doi:10.1177/23259671261450204

18. Shaha JS i wsp. Redefining “Critical” Bone Loss in Shoulder Instability: Functional Outcomes Worsen With “Subcritical” Bone Loss. Am J Sports Med. 2015;43(7):1719-25. PMID 25883168. doi:10.1177/0363546515578250

19. Hurley ET i wsp. Anterior Shoulder Instability Part II: Latarjet, Remplissage, and Glenoid Bone-Grafting. An International Consensus Statement. Arthroscopy. 2022;38(2):224-233.e6. PMID 34332052. doi:10.1016/j.arthro.2021.07.023

20. Mendes Junqueira de Barros E i wsp. MRI versus CT for glenoid bone loss in shoulder instability: a systematic review and meta-analysis. Skeletal Radiol. 2026;55(2):375-390. PMID 40952518. doi:10.1007/s00256-025-05029-7