Przewlekła niestabilność boczna stawu skokowego

Pierwsze skręcenie kostki zwykle bagatelizujemy. Gdy jednak kostka zaczyna się skręcać przy byle nierówności, a w sporcie trzeba ją zawsze oklejać, warto sprawdzić, czy nie rozwinęła się przewlekła niestabilność. Ten materiał wyjaśnia, skąd się bierze, co daje rehabilitacja i kiedy potrzebna jest operacja.

Od skręcenia do przewlekłej niestabilności

Skręcenie stawu skokowego najczęściej uszkadza więzadła po zewnętrznej stronie kostki. U wielu osób dolegliwości mijają, ale u części zostaje uczucie uciekania stawu i skłonność do kolejnych skręceń. Przewlekła niestabilność ogranicza aktywność i z czasem może prowadzić do zwyrodnienia stawu.

Pełna wersja: Od skręcenia do przewlekłej niestabilności

W metaanalizie badań prospektywnych skręcenie kostki zdarzało się częściej u kobiet niż u mężczyzn i częściej u dzieci i młodzieży niż u dorosłych. Najwięcej skręceń występowało w sportach halowych i na boiskach (Doherty 2014).

Według przeglądu przygotowanego dla Międzynarodowego Konsorcjum Stawu Skokowego skręcenia często nawracają, a duża część pacjentów rozwija przewlekłą niestabilność. Wiąże się ona z mniejszą aktywnością fizyczną, gorszą jakością życia i większym ryzykiem pourazowego zwyrodnienia stawu (Gribble 2016).

W serii pacjentów ze schyłkowym zwyrodnieniem stawu skokowego po urazach więzadeł większość urazów dotyczyła więzadeł bocznych, najczęściej w sporcie. Od urazu do zaawansowanego zwyrodnienia mijało średnio ponad 30 lat, a połowa pacjentów nadal miała niestabilny staw (Valderrabano 2006).

Niestabilność mechaniczna i czynnościowa

Kostka może uciekać z dwóch powodów. Pierwszy to rozciągnięte lub zerwane więzadła, które nie trzymają stawu (niestabilność mechaniczna). Drugi to zaburzone czucie ułożenia stawu i opóźniona reakcja mięśni (niestabilność czynnościowa). Często występują razem.

Pełna wersja: Niestabilność mechaniczna i czynnościowa

Rozróżnienie ma znaczenie dla leczenia. Niestabilność czynnościowa dobrze odpowiada na trening równowagi i kontroli ruchu. Gdy więzadła są wyraźnie niewydolne, sama rehabilitacja może nie wystarczyć.

W badaniu 82 osób po pierwszym skręceniu kostki osoby, które 2 tygodnie po urazie nie potrafiły wykonać lądowania na jednej nodze i skoku, częściej rozwijały przewlekłą niestabilność. Po 6 miesiącach przewlekłą niestabilność zapowiadały gorsza kontrola równowagi i niższa ocena sprawności w codziennych czynnościach (Doherty 2016). Pokazuje to, jak ważna jest rehabilitacja już po pierwszym skręceniu.

Jak badam pacjenta z nawracającymi skręceniami. Podstawą jest badanie kliniczne, w którym oceniam stabilność stawu skokowego. Zawsze zlecam też rezonans magnetyczny, który pokazuje więzadła, chrząstkę i inne uszkodzenia w stawie. Czasami wykonuję dodatkowo zdjęcie RTG w pozycji stojącej, z obciążeniem stopy ciężarem ciała.

Leczenie bez operacji

Podstawą leczenia jest nadzorowana rehabilitacja z ćwiczeniami równowagi, siły i kontroli ruchu. Stabilizator lub taping zmniejszają ryzyko kolejnego skręcenia, zwłaszcza w sporcie. Operację zostawia się dla osób, którym rzetelna rehabilitacja nie pomogła.

Pełna wersja: Leczenie bez operacji

Holenderskie wytyczne z 2018 roku zalecają nadzorowane programy ćwiczeń zamiast zabiegów biernych, bo poprawiają czynnościową stabilność stawu. Operacja powinna być zarezerwowana dla przypadków, które nie odpowiadają na pełny program ćwiczeń. Do zapobiegania kolejnym skręceniom zalecają stabilizatory (Vuurberg 2018).

W przeglądzie 46 przeglądów systematycznych stwierdzono silne dowody, że stabilizator zmniejsza ryzyko ponownego skręcenia, i umiarkowane dowody dla treningu nerwowo-mięśniowego (Doherty 2017).

Kiedy operacja

Operację rozważa się, gdy po 3–6 miesiącach rehabilitacji kostka nadal ucieka, a badanie potwierdza niewydolność więzadeł. Najczęściej wykonuje się naprawę własnych więzadeł. Przy słabej jakości tkanek lub uogólnionej wiotkości stawów wykonuje się rekonstrukcję z użyciem przeszczepu.

Pełna wersja: Kiedy operacja

W ankiecie 30 ekspertów leczenia niestabilności stawu skokowego z grupy ESSKA-AFAS uzgodniono, że:

• przed operacją rutynowo wykonuje się rezonans magnetyczny;
• operację rozważa się po 3–6 miesiącach nieskutecznego leczenia bez operacji;
• metodą z wyboru przy niewydolności więzadeł jest ich naprawa;
• przy uogólnionej wiotkości lub słabej jakości więzadeł należy rozważyć rekonstrukcję z przeszczepem;
• u sportowców wyczynowych i przy wyraźnej niewydolności więzadeł operację wykonuje się wcześniej (Michels 2018).

Artroskopowo czy z otwartego dostępu. W metaanalizach naprawa artroskopowa dawała podobne lub nieco lepsze wyniki niż naprawa z otwartego dostępu i mniej powikłań związanych z raną (Moorthy 2021, Song 2019, Cho 2026). Jedna z nowszych metaanaliz wskazała z kolei nieco lepsze wyniki czynnościowe po naprawie otwartej (Rajnish 2026). W metaanalizie 14 badań porównujących obie wersje techniki Broströma-Goulda wyniki były w większości podobne, a artroskopia mogła dawać nieco mniejszy ból i szybszy powrót do sportu, przy ograniczonej pewności dowodów (Liu 2026). Różnice między metodami są niewielkie, a wynik zależy bardziej od właściwego wskazania i doświadczenia operatora.

Jak operuję. Przy pierwszej operacji zwykle wykonuję naprawę własnych więzadeł techniką Broströma-Goulda. Rekonstrukcję z użyciem przeszczepu wykonuję najczęściej przy operacji rewizyjnej albo wtedy, gdy spodziewam się, że resztki własnych więzadeł będą zbyt słabej jakości, żeby je naprawić. Naprawę Broströma-Goulda wykonuję zawsze z otwartego dostępu, bo moim zdaniem ta technika daje lepsze wyniki. W badaniach różnice między naprawą otwartą a artroskopową są niewielkie, a metaanalizy dają częściowo sprzeczne wyniki, dlatego jest to moje stanowisko kliniczne. W czasie operacji zawsze oceniam stan chrząstki stawu skokowego i, jeśli tego wymaga, naprawiam ją.

Po operacji

Po naprawie więzadeł noga jest przez pierwsze tygodnie chroniona w ortezie lub bucie ortopedycznym. Następnie rehabilitacja odbudowuje zakres ruchu, siłę i równowagę. Powrót do sportu odbywa się etapami, na podstawie sprawności, a nie samego kalendarza.

Pełna wersja: Po operacji

Grupa ESSKA-AFAS opracowała zalecenia rehabilitacji po naprawie i rekonstrukcji więzadeł stawu skokowego. Dzielą ją na okres wczesnej ochrony, fazę odzyskiwania ruchu i siły oraz późną fazę powrotu do sportu, której etapy wyznaczają osiągnięte cele, a nie upływ czasu (Pearce 2016).

Wczesny czy późniejszy ruch. W metaanalizie 28 badań obejmujących 1457 pacjentów po naprawie więzadeł porównano rozpoczęcie ruchu w ciągu 3 tygodni od operacji z późniejszym. Wczesny ruch dawał nieco lepsze wyniki w skalach czynnościowych, ale wiązał się z większą luźnością stawu w badaniu i częstszymi powikłaniami, głównie ze strony rany. Odsetek powrotu do sportu był podobny (Vopat 2020). Dlatego tempo rehabilitacji dobiera się indywidualnie, z naciskiem na ochronę naprawy w pierwszych tygodniach.

Powrót do sportu. W metaanalizie 25 badań obejmujących 1384 pacjentów po anatomicznej stabilizacji stawu skokowego do sportu wróciło 95% pacjentów, a do poziomu sprzed urazu 83%. Średni czas powrotu wynosił około 12 tygodni. Szanse powrotu malały z wiekiem i rosnącym BMI. Nie stwierdzono różnic między operacją artroskopową a otwartą, naprawą a rekonstrukcją ani wczesnym a późniejszym obciążaniem (Li 2024).

Ograniczenia danych

• Zalecenia dotyczące wskazań do operacji opierają się w dużej mierze na opinii ekspertów, a nie na badaniach z losowym przydziałem.
• Porównania naprawy artroskopowej i otwartej pochodzą głównie z niewielkich badań obserwacyjnych, a metaanalizy dają częściowo sprzeczne wyniki.
• Związek przewlekłej niestabilności ze zwyrodnieniem stawu opisują głównie badania obserwacyjne i serie przypadków.

Najczęstsze pytania

Ile razy można skręcić kostkę, zanim trzeba iść do lekarza? Warto zgłosić się już po pierwszym poważnym skręceniu, a na pewno wtedy, gdy kostka zaczyna się skręcać ponownie lub ucieka przy zwykłych czynnościach.

Czy stabilizator osłabia kostkę? Stabilizator nie zastępuje ćwiczeń, ale w badaniach zmniejszał ryzyko ponownego skręcenia. Najlepiej łączyć go z treningiem równowagi i siły.

Czy po operacji wrócę do sportu? W badaniach do sportu wracało 95% pacjentów, średnio po około 3 miesiącach, a do poziomu sprzed urazu 83%. Czas powrotu zależy od przebiegu rehabilitacji i dyscypliny.

Czy niestabilność kostki może prowadzić do zwyrodnienia? Tak. Długotrwała niestabilność wiąże się z większym ryzykiem uszkodzenia chrząstki i zwyrodnienia stawu skokowego po latach.

Źródła

1. Doherty C i wsp. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med. 2014;44(1):123-40. PMID 24105612. doi:10.1007/s40279-013-0102-5
2. Gribble PA i wsp. Evidence review for the 2016 International Ankle Consortium consensus statement on the prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med. 2016;50(24):1496-1505. PMID 27259753. doi:10.1136/bjsports-2016-096189
3. Valderrabano V i wsp. Ligamentous posttraumatic ankle osteoarthritis. Am J Sports Med. 2006;34(4):612-20. PMID 16303875. doi:10.1177/0363546505281813
4. Doherty C i wsp. Recovery From a First-Time Lateral Ankle Sprain and the Predictors of Chronic Ankle Instability: A Prospective Cohort Analysis. Am J Sports Med. 2016;44(4):995-1003. PMID 26912285. doi:10.1177/0363546516628870
5. Vuurberg G i wsp. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2018;52(15):956. PMID 29514819. doi:10.1136/bjsports-2017-098106
6. Doherty C i wsp. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(2):113-125. PMID 28053200. doi:10.1136/bjsports-2016-096178
7. Michels F i wsp. Searching for consensus in the approach to patients with chronic lateral ankle instability: ask the expert. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(7):2095-2102. PMID 28439639. doi:10.1007/s00167-017-4556-0
8. Moorthy V i wsp. Clinical Outcomes of Open Versus Arthroscopic Broström Procedure for Lateral Ankle Instability: A Meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2021;60(3):577-584. PMID 33509712. doi:10.1053/j.jfas.2020.10.001
9. Song YJ i wsp. Similar Outcomes at Early Term After Arthroscopic or Open Repair of Chronic Ankle Instability: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg. 2019;58(2):312-319. PMID 30850101. doi:10.1053/j.jfas.2018.08.026
10. Cho T i wsp. Meta-analysis of surgical approaches to lateral ankle instability: Open Broström versus arthroscopic Broström versus lasso-loop repair. J Orthop. 2026;74:323-331. PMID 41685056. doi:10.1016/j.jor.2026.02.014
11. Rajnish RK i wsp. Outcomes of Open Versus Arthroscopic Anterior Talofibular Ligament Repair: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Indian J Orthop. 2026;60(1):57-73. PMID 41541026. doi:10.1007/s43465-025-01473-8
12. Pearce CJ i wsp. Rehabilitation after anatomical ankle ligament repair or reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1130-9. PMID 26905066. doi:10.1007/s00167-016-4051-z
13. Liu J i wsp. Arthroscopic vs. open Broström-Gould procedure for chronic lateral ankle instability: a systematic review and meta-analysis. Front Surg. 2026;13:1859946. PMID 42389367. doi:10.3389/fsurg.2026.1859946
14. Vopat ML i wsp. Early Versus Delayed Mobilization Postoperative Protocols for Lateral Ankle Ligament Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2020;8(6):2325967120925256. PMID 32613020. doi:10.1177/2325967120925256
15. Li Y i wsp. Return to Sport After Anatomic Lateral Ankle Stabilization Surgery for Chronic Ankle Instability: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2024;52(2):555-566. PMID 37252803. doi:10.1177/03635465231170699